第１号様式（１/２） 戸塚区版（201603） みつけてネット登録申請書 （戸塚区認知症高齢者等ＳＯＳネットワーク） 登録Ｎｏ． （←戸塚区が記入） （申請先） 横浜市 戸塚福祉保健センター長 年 月 日 （申請者）対象者の親族等 氏名 続柄 住所 電話番号（自宅） 電話番号（携帯） みつけてネット（戸塚区認知症高齢者等SOSネットワーク）登録を申請します。 ふりがな （旧姓） 氏 名 生年月日 住 所 男・女 明治 ・ 大正 ・ 昭和 年 月 日（ 歳） 血液型 型 横浜市戸塚区 電話 身 長 ： cm位 体 重 ： ｋｇ位 メ ガ ネ ： あ り ・ な し ひ げ ： あ り ・ な し 本 人 に つ い て 性別 ／ ／ ／ ／ 体 格 頭 髪 歯 の 状 態 身体の特徴 ： 太っている ・ ふつう ・やせている ： ある （ 白髪 ・ 黒髪 ） ・ なし ： ： 認知機能 ： 名 前 ： 言える ・ 言えない 住 所 ： 言える ・ 言えない 年 齢 ： 言える ・ 言えない 特記事項 ： ※よく持ち歩く装飾品、よくでかける場所、前住所、出身地、徘徊歴やその詳細、名札の有無等 特 徴 ケアマネジャー 事業所名： （担当： ） かかりつけ 医療機関名： 医療機関 （ 先生） 電話 電話 既往歴 内服状況等 氏名 緊急連絡先 ① 続柄 住所 電話 自宅 （ ） 携帯 ・その他 （ ） 氏名 緊急連絡先 ② 続柄 住所 電話 自宅 （ ） 携帯 ・ その他 （ ） ※ 緊急連絡先①に連絡が付かない場合に連絡させていただくことがあります。 登録申請 受付場所 戸塚区役所 （ ）地域包括支援センター ←該当に〇 この情報を、戸塚区役所、担当する地域包括支援センター、区内警察署及び神奈川県警察等の戸塚区が定めた情 報共有機関に提供することを同意します。発見協力依頼をした場合、「みつけてネット」行方不明認知症高齢者等ＳＯＳ ネットワーク協力依頼（兼解除）連絡票の内容が、区が定めた協力機関等に情報提供されることについて同意します。 同意者 氏名 戸塚区版（201603） 第１号様式（２/２） みつけてネット登録申込書（裏面） （戸塚区認知症高齢者等SOSネットワーク） 可能な限り、本人の特徴がわかる写真として、「顔写真」および「全身写真」の２枚を提出してください。 顔写真 全身写真 ～みつけてネットの手順～ 発生！ 「みつけてネット（戸塚区認知症高齢者等ＳＯＳネットワーク）」とは、 協力機関に協力を依頼することで早期発見に繋げる仕組みです。 徘徊が発生したら、 １．戸塚警察署（８６２－０１１０）に、「行方不明の届け出」を行なってください。 ２．平日昼間（８：４５～１７：１５）は戸塚区役所（８６６－８４３９）、土日祝日夜間、年末年始は 太陽の國（たいようのくに ８１２－８４３５）へ「みつけてネットの…」と連絡してください。 登録変更・登録廃止の場合は、 発見！ 対象者が見つかった情報が警察に入ります。 受付場所へ届け出をお願いします。 １．警察から連絡が入りましたら速やかに迎えに行ってください。 ２．見つかった情報を、平日昼間は戸塚区役所（８６６－８４３９）、 土日祝日夜間、年末年始は、太陽の國（８１２－８４３５）へ連絡してください。 情報共有機関（申請書の保存あり）および協力機関 発生時、通常業務内で協力する協力機関 ☆戸塚区役所 高齢・障害支援課 高齢者支援担当 （８６６－８４３９） ☆戸塚警察署 生活安全課 防犯係 （８６２－０１１０） ☆特別養護老人ホーム「太陽の國」 （８１２－８４３５） ☆（ ）地域ケアプラザ （電話番号 ） ★神奈川県警察（情報共有機関：データベースに登録） ◇戸塚消防署 ◇戸塚郵便局 ◇戸塚区内地域ケアプラザ ◇ＪＲ戸塚駅・東戸塚駅 ◇横浜市営地下鉄 ◇神奈川中央交通（株）戸塚営業所 ◇（株）横浜神奈交バス 舞岡営業所 ◇（株）江ノ電バス横浜 鎌倉営業所 ◇日本交通横浜（株） 本社営業所 情報共有機関 使用欄 申請書受理 戸塚区役所 （ ）地域ｹｱﾌﾟﾗｻﾞ 年月日 受付年月日 受理印 受付 発送担当 保管受理 登録票返還 保管機関（ ） 保管機関（ ） □依頼文 □申請書 （表面・裏面) 戸塚区役所
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