授業料免除申請書年月日会津大学理事長コンピュータ理工学部

平成 28 年度前期分授業料
（被災用）
授業料免除申請書
年
月
第
学年
日
会津大学理事長
コンピュータ理工学部
会津大学
大学院コンピュータ理工学研究科
申請者氏名
印
（学籍番号：
）
下記の事由により、平成 28 年 5 月 2 日までに納入すべき授業料について免除を申請し
ます。
記（該当する□欄に✔を記入）
□ 学費負担者の家屋が罹災と認定された。
（□全壊
□大規模半壊 □半壊
□流失）
□ 学費負担者が死亡又は行方不明となった。
□ 原発事故により学費負担者の居住地が避難区域に指定された。
（ □ 帰還困難区域 □ 居住制限区域 □ 避難指示解除準備区域）
【添付書類】 □ り災証明書の写し
□
死亡又は行方不明を証明する書類
□ 住民票謄本
※学費負担者及び合格者本人を含む世帯全員分（学生本人の抄本は不可）
□ その他（
）

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