共通様式第4号（第24条関係）
あきた安全安心住まい推進事業関係補助金交付請求書
平成
年
月
日
(あて先）秋田県知事
申請者 住所
〒
－
秋田県
印
氏名　電話
－
－
次のとおり請求します。
請求金額
円
（補助金額）
※金額の誤記は訂正印で対応できません。新たな用紙に書き直して下さい。
平成
年
月
指令
建 －
日付け
によるあきた安全安心住まい推進事業費補助金として
住宅リフォーム推進事業
□　一般（持ち家）　□　多子世帯（持ち家）　□　子育て世帯（空き家購入後）
1 支払方法
口座振替
2 振込先口座
※補助金交付申請時と同じ口座にして下さい。
金融機関名
支店名
預金種類
口座名義
カタカナ
口座番号
普通　・　貯蓄　・　当座　・　その他　※○で囲んで下さい。
右詰
※ゆうちょ銀行の場合は、記号・番号欄の８桁の番号ではなく、店番・預金種目・口座番号欄に
ある７桁の口座番号を記載して下さい。
※通帳原本等で確認して記入して下さい。申請者名義の口座を記入して下さい。

様式第 7 号（第 12 条関係） 住宅リフォーム助成事業補助金

視聴覚機器・教材利用団体登録申込書（別ウィンドウで開きます）

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