尼崎市事前登録型本人通知（変更・廃止）届 尼崎市長 あて 尼崎市住民票の写し等の交付に係る本人通知に関する規則第８条及び第９条の規定により、 次のとおり（□登録事項の変更・□登録の廃止）を届出します。左記の□に☑をしてください。 届出年月日： 年 月 日 フリガナ 登 録 者 本 人 大正・昭和・平成・西暦 登録者氏名 ㊞ 生年月日 年 月 日 （〒 − ） 現住所 連絡先 昼間に連絡がとれる電話番号： （ ） 登録を廃止する項目に☑をしてください。 通 知 対 象 証 明 書 □住民票（住民票の写し・除かれた住民票の写し・住民票記載事項証明書） □戸 籍（戸籍謄抄本・一部事項証明書・戸籍の附票の写し）（改製原戸籍を含む） □除 籍（除籍謄抄本・一部事項証明書・消除された戸籍の附票の写し）（改製原戸籍を含む） 備考（廃止理由等）： 登録内容の変更をする場合は、下記の二重線の枠内に変更内容をご記入ください。 変更内容 登 録 事 項 の 変 更 変 更 前 変 更 後 氏 名 住 所 （送付先） 本 籍 尼崎市 尼崎市 筆頭者 その他 備考（変更理由等）： ※代理人による届出の場合は、下記の欄も記入してください。 フリガナ 大正・昭和・平成・西暦 代理人氏名 代 理 人 ㊞ 生年月日 年 月 日 （〒 − ） 住 所 連絡先 登録者との 関係 昼間に連絡がとれる電話番号： （ ） １．法定代理人 □親権者（ ）□成年後見人 □その他（ ２．その他の代理人（ ） ※以下の欄は記入しないでください。 □本人 □代理人 入力 受付 確認 照合 本人 １点 □免許証 □旅券 □住基カード □特別永住者証 □在留カード 確認 □個人番号カード □その他（ ） ２点 □保険証 □その他（ ） 権限 □委任状 □戸籍謄抄本 □登記事項証明書 確認 □その他（ 0289-02 ） ） 日付 担当 住民票 戸籍 附票 照合
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