教員免許状が失効した者でないことの宣誓書 期限後更新 郵送申請用 【本人記入欄】 氏 生年 名 月日 昭和 年 月 日 大阪府 現 住 所 修了確認期限 名称等 上 記 期 限 ま で で 職 名 最 後 退職日 に 勤 務 し 特記事項 た 学 校 園 都 道 本 籍 地 平成 年 月 府 県 日（延期申請したことのある者は、延期証明書の添付が必要。） □ 勤務経験なし（勤務経験のない者は、以下の「職名」、「退職日」及び「特記事項」欄は記入しない。） ※１ □ [設置者] [名 称] [ＴＥＬ]（ ） □ 昭和・平成 年 － 月 日 ※２ □ 特記事項なし ※３ □ （上記「職名」欄が教育職員でない場合には、本欄に「当該職に着任した日」を必ず明記してください。 ） 上記のとおり、私は、教育職員免許法及び教育公務員特例法の一部を改正する法律（平 成 19 年法律第 98 号）附則第２条第５項の規定により免許状が失効した者でないことを 宣誓します。 平成 年 月 日 大阪府教育委員会 様 氏名（自署してください。） 【教育委員会記入欄】 条件確認 □ 修了確認期限：平成 期限時点 □ 現職教員でない 年 月 日 □ 旧免許状所持 □ 期限日付け辞職承認により退職 [勤務校照会内容・対応者] □ ２年２か月以内 履修認定 [選択]平成 年 月 日 [必修]平成 年 月 日 [選択]平成 年 月 日 [選択必修]平成 年 月 日 [選択]平成 年 月 日 12 確 認 日 （予定） 確認後の 修了確認期限 平成 年 月 18 日 教育職員免許法及び教育公務員特例法の一部を改正する法律 (平成 19 年法律第 98 号)附則第2 条第3 項第3 号に規定する 大阪府教育委員会(免許管理者)による 免許状更新講習の 課程を修了した後 2 年 2 か月以内にあることについての確認日（予定） （確認日から１０年後の年度末） 受付印
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