SST パンフレット及び研究についてのお願いと同意書
SST に関するパンフレット作成と研究に参加するに当たり、担当者より以下の項目につき
まして十分に説明を受けました。
・パンフレット作成や研究を行う目的で SST 参加時の様子を撮影することもある事
・ここで知り得た情報は上記の目的以外には使用せず、データの管理には細心の注意を払う
事
・研究への参加は協力者の自由意思によるものであり、研究への参加を随時拒否・撤回で き
ること。また、これによって協力者が不利な扱いを受けないこと。
・結果が公表される場合であっても、協力者のプライバシーは保全されること。
研究責任者の氏名・職名・連絡先 上記内容を十分に理解し、承知した上で、研究に参加す
ることに同意致します。
説明日：
年
月
日
年
月
日
説明者：
説明者所属：
同意年月日：
研究協力者：
※本同意書は、研究協力者と研究責任者が一部ずつ保管する。