小・中・高校 段級証明書申込書 〒 取扱者 ― TEL ― ― 住 所 フリガナ 不二教室名 不二教室番号または会員番号 取扱者名 条幅 半紙 新和様 条幅 硬筆 ペン 誌上発 表年月 段・級 段・級 段・級 段・級 段・級 段・級 段・級 段・級 段・級 段・級 段・級 段・級 段・級 段・級 段・級 段・級 段・級 段・級 段・級 段・級 段・級 段・級 段・級 段・級 段・級 段・級 段・級 段・級 段・級 枚 ×2,000 円＝ 円 （10 枚以上は不二教室経費として 1 割控除） 枚 数 か な 段・級 総交付枚数 及交付料 ）年 （ ― ） ）年 （ 5 （ ― ） ）年 （ 4 （ ― ） 半紙 ）年 （ 3 （ ― ） 漢 字 ）年 （ 2 （ ― ） 小 中 高 小 中 高 小 中 高 小 中 高 小 中 高 １ （ （ ）内は会員番号を記入 学 年 氏 名 年 月号 年 月号 年 月号 年 月号 年 月号 不二教室経費 控除後の交付料 円 1. 窓口＝現金 納入方法 2. 同送＝小為替 3. 別送＝郵便振替、現金書留（ 年 月 日送金済） 4. 不二誌会誌代より付替（付替手数料 300 円） 月 日 発 送 入 金 受 付 ※処理月日 備 考 証明希望年月日 年 月 日 月 日 月 日 ※無記入の場合は現在の日付となります。 1. 該当の部門には、段は漢数字の赤書で、級は算用数字の黒書で記入して下さい。 2. 段級数字を記入後、必ず段・級どちらかを○でかこんで下さい。 3. 納入方法は該当のものを○でかこんで下さい。 4. ※印は本会で記入します。 5. 証明希望年月日等につきましては、備考に記入して下さい。 公益財団法人 日本書道教育学会
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