（様式１） 平成 28 年 月 日 提 案 登 録 申 込 書 兵庫県知事 井戸 敏三 様 加古川市神野用地(区画Ａ､Ｂ)事業提案競技に提案する意思があるので、本申込書 を提出します。 提案登録者（グループによる提案の場合は、代表法人について記載） 所在地 商号又は名称 代表者名 印 連絡先 担当者職氏名 電話番号 ＦＡＸ番号 Ｅ−ｍａｉｌ １ 代表法人以外の構成員（グループによる提案の場合のみ記載） ① ② ※ ２ 所在地 商号又は名称 代表者名 担当者職氏名 電話番号 所在地 商号又は名称 代表者名 担当者職氏名 電話番号 必要に応じて表を追加すること。 現時点での提案予定区画 区画 提案予定 ① 区画Ａ ② 区画Ｂ ※ 現時点で提案を予定している区画に「○」を記入すること(複数記入可) ※ 提案の申し込みにあたり、区画の変更を妨げるものではない。 （様式２） 平成 28 年 誓 兵庫県知事 井戸 敏三 約 月 日 書 様 私は、加古川市神野用地(区画Ａ､Ｂ)事業提案競技に参加するに際して、以下 の事項を誓約します。 記 １ 「加古川市神野用地(区画Ａ､Ｂ)事業提案競技募集要項」及びその他関係法 令を全て遵守します。 ２ 加古川市神野用地(区画Ａ､Ｂ)事業提案競技募集要項の「Ⅲ 提案者の資格 等」に定める必要な要件を満たしています。 ３ 資格等の確認のため、兵庫県が関係機関に照会することについて承諾しま す。 ４ この誓約が虚偽であったこと、またはこの誓約に反したことにより、当方 が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。 （所在地） （商号又は名称） （代表者名） 印 ※ グループによる提案の場合は、全構成員について提出すること。 （様式３） 役 員 一 覧 表 商号又は名称 ﾌﾘｶﾞﾅ 代表者 所在地 役職名 氏名 生年月日 性別 住所 ﾌﾘｶﾞﾅ ﾌﾘｶﾞﾅ ﾌﾘｶﾞﾅ ﾌﾘｶﾞﾅ ﾌﾘｶﾞﾅ ﾌﾘｶﾞﾅ ﾌﾘｶﾞﾅ ﾌﾘｶﾞﾅ ※ 欄が足りない場合は適宜追加すること。 ※ グループによる提案の場合は、全構成員について提出すること。 （様式４） 平成 28 年 月 提案登録変更申込書 兵庫県知事 井戸 敏三 様 以下のとおり登録構成員の変更を申し込みます。 提案登録者（代表法人） 所在地 商号又は名称 代表者名 印 連絡先 担当者職氏名 電話番号 ＦＡＸ番号 Ｅ−ｍａｉｌ 構成員新旧対照表（代表企業除く） 新構成員 所在地 商号又は名称 代表者名 担当者職氏名 旧構成員 所在地 商号又は名称 代表者名 担当者職氏名 変更理由 ※ 電話番号 必要に応じて表を追加すること。 電話番号 日 （様式５） 【提 出 先】兵庫県県土整備部まちづくり局都市政策課 宛 【Ｆ Ａ Ｘ】０７８−３６２−９４８７ 【E−mail】[email protected] 平成 28 年 月 日 【受付期間】平成 28 年３月 22 日(火)から４月５日(火)まで 現 地 説 明 会 申 込 書 兵庫県知事 井戸 敏三 様 加古川市神野用地(区画Ａ､Ｂ)事業提案競技に係る現地説明会に参加したい ので、本申込書を提出します。 所在地 商号又は名称 代表者名 連 担当者職氏名 絡 先 電話番号 ＦＡＸ番号 Ｅ−ｍａｉｌ 現地説明会参加者（３名まで） 役職 氏名 ① ② ③ ※ ＦＡＸまたは電子メールにて事務局へ提出すること。 （様式６） 【提 出 先】兵庫県県土整備部まちづくり局都市政策課 宛 【Ｆ Ａ Ｘ】０７８−３６２−９４８７ 平成 28 年 【E−mail】[email protected] 月 日 【受付期間】平成 28 年４月 18 日(月)から４月 22 日(金)まで 質 兵庫県知事 井戸 敏三 疑 書 様 加古川市神野用地(区画Ａ､Ｂ)事業提案競技提案募集に関して、次のとおり質 疑を提出します。 提案登録者（グループによる提案の場合は、代表法人について記載） 所在地 商号又は名称 代表者名 連絡先 担当者職氏名 電話番号 ＦＡＸ番号 Ｅ−ｍａｉｌ 番号 ページ・項目 内 容 １ ２ ３ ４ ※ 必要に応じて表を追加すること。 ※ ＦＡＸまたは電子メールにて事務局へ提出すること。 （様式７） 平成 28 年 月 日 提 案 競 技 申 込 書 兵庫県知事 井戸 敏三 様 加古川市神野用地(区画Ａ､Ｂ)事業提案競技募集要項に記載の内容を承認の 上、提案書類を提出します。 提案者（グループによる提案の場合は、代表法人について記載） 所在地 商号又は名称 代表者名 印 主な業務内容 資本金 従業員数 創業年月日 担当者職氏名 電話番号 ＦＡＸ番号 Ｅ−ｍａｉｌ 代表法人以外の構成員 ① 所在地 商号又は名称 代表者名 ② 印 所在地 商号又は名称 代表者名 ※ 必要に応じて表を追加すること。 印 （様式８） 提出書類チェックシート 提出書類一覧 様式 チェック欄 １ 提案競技申込書 様式７ ☐ ２ 提出書類チェックシート 様式８ − ３ グループ構成員調書（グループによる提案の場合のみ） 様式９ ☐ ４ 購入希望区画及び申出価格調書 様式 10 ☐ ５ 法人登記簿謄本（履歴事項全部証明書） 所定様式 ☐ ６ 法人の定款または寄付行為の写し 任意様式 ☐ ７ 直近３カ年の決算書 任意様式 ☐ 法人税、消費税及び地方消費税 所定様式 ☐ 県税（個人県民税及び地方消費税を除く） 所定様式 ☐ 任意様式 ☐ (1) 事業方針 任意様式 ☐ (2) 施設計画 任意様式 ☐ (3) 運営計画 任意様式 ☐ (4) スケジュール 任意様式 ☐ ① 概算工事費内訳書 様式 11 ☐ ② 資金調達計画書 様式 11 ☐ ③ 年度別収支計画書 任意様式 ☐ ④ 借入金償還計画書 任意様式 ☐ ８ ９ 納税 証明書 その他参考資料（パンフレット、事業例等） 10 事業計画書 ※ (5) 資金計画等 チェック欄に☑を入れること。 （様式９） グループ構成員調書 提案者（代表法人） 商号又は名称 代表者氏名 本事業における役割 代表法人以外の構成員 ① 商号又は名称 代表者氏名 所在地 主な業務内容 資本金 従業員数 創業年月日 本事業における役割 担当者職氏名 ② 電話番号 ＦＡＸ番号 商号又は名称 代表者氏名 所在地 主な業務内容 資本金 従業員数 創業年月日 本事業における役割 担当者職氏名 電話番号 ※ 必要に応じて表を追加すること。 ＦＡＸ番号 （様式 10） 平成 28 年 月 日 購入希望区画及び申出価格調書 兵庫県知事 井戸 敏三 様 加古川市神野用地(区画Ａ､Ｂ)事業提案競技募集要項の記載内容を承諾の上、 下記のとおり提案敷地の面積並びに購入希望単価及び価格を申し出ます。 提案者（グループによる提案の場合は、代表法人について記載） 所在地 商号又は名称 代表者名 １ 印 提案敷地の面積（小数第二位まで記載すること） 区画 購入希望 購入を希望する提案敷地の面積 区画Ａ ㎡ 区画Ｂ ㎡ ※購入を希望する区画について「購入希望」欄に「○」を記入すること。 ※区画の一部による提案も可とする。（10,000 ㎡以上） ２ 購入申出単価（区画の一部による提案の場合のみ記載すること） 万 千 百 十 円 円／㎡ ３ 購入申出価格 億 千万 百万 十万 万 千 百 十 円 億 千万 百万 十万 万 千 百 十 円 区画Ａ 区画Ｂ ※ ※ ※ ※ ※ 代表法人の代表者印（提案協議申込書と同一の印鑑）を押印すること。 アラビア数字を用い、金額の初めの数字の前に￥マークを記入すること。 価格の欄に訂正のあるものは無効とする。 鉛筆、シャープペンシルその他訂正容易な筆記用具は使用しないこと。 必ず提案者名（代表法人名）を記載した封筒に入れ、本書と同一の印で封 印のこと（封印なき場合は無効とする。） （様式 11） 概算工事費内訳書及び資金調達計画書 １ 概算工事費内訳書 費 用 （単位：千円） 金 額 備 考 (A) 調査設計計画費計 ① 設計費 ② 工事監理費 ③ その他調査費 (B) 建設工事費計 ① 造成工事費 ② 建築工事費 ③ 設備工事費 ④ 外構工事費 ⑤ その他工事費 (C) 備品等調達経費計 ① 機器・備品類 ② その他の調達 (D) 土地購入費 (E) 事務経費 (F) その他の経費 合 ２ 計(A)∼(F) 資金調達計画書 費 用 （単位：千円） 金 (A) 自己資金 (B) 融資資金 (C) 助成金等 (D) その他 合 ※ 計(A)∼(D) 必要に応じて欄を追加すること。 額 備 考
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