（酒田市住宅リフォーム総合支援事業用） 空き家証明書及びリフォーム工事承諾書（賃貸借契約の場合） （申請建物の住所）酒田市 の空き家となった 住宅は、（貸主） 平成 年 と（借主） 月 が 日賃貸借契約を結んだものです。 ①空き家となった状況 【期間】昭和・平成 年 月 から 【前居住者の氏名】 【理由】□ □ □ 昭和・平成 年 月 まで （貸主との関係 ） 居住者の転居 居住者の死亡 その他（ ） ②貸主の所有の状態 □ □ □ □ 自己建築、購入 贈与 贈与者との関係（ 相続 ） 被相続人との関係（ ） その他（ ） ③貸家としての利用 □ 所有した日（昭和・平成 年 月）より貸家としての利用がありません。 以上であることを証明いたします。 上記の住宅について（借主） によるリフォーム工事を承諾します。 平成 年 月 日 空き家証明者・リフォーム工事承諾者（貸主） 住所 氏名 印 ※必要により、住基ネット等で確認させていただく場合があります。 ―――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――― 以下 市チェック欄 まちづくり推進課長 殿 上記の住宅について空き家であることの確認をお願いします。 平成 年 月 日 建 築 課 長 印 ①から③について □ 近隣に調査により確認 □ 空き家相談時に現地確認 □ 空き家となった期間に他の居住者がいないことを確認 以上により、空き家であることを確認しました。 平成 年 月 日 まちづくり推進課長 印
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