第１号様式 記入例 横浜市 横浜市 子ども・子育て支援制度 支給認定申請書（２・３号用） 平成27 年10 月改定版 （兼認定内容確認票） 中 区長 ※施設型給付・地域型保育給付の支給認定に際して、区長が、利用料の算定に必要な父母及び親族全員の課税内容を税務関係当局に報告を求めることがあります（子ども・ 子育て支援法第 16 条による）。 認可外施設・横浜保育室を利用 ※この申請に記入されている事項の中で、利用調整及び教育・保育の運営上必要と認められる情報を施設・事業者に提供することがあります。 平成 28 年４月１日 ※施設型給付費、地域型保育給付費は、保護者（申請者）に代わり、利用する施設・事業者が受領します。 中の方は、「新規申請」をチェ 現在の年齢 ※新年度４月利用開始の場合は、支給認定事務が集中し審査等に日時を要するため、締切日までに提出された支給認定申請については、翌年３月までに認定します。 ックしてください。 ※既に認定を受けている方が申請をした場合、認定証は交付しません。 ※申請内容が事実と相違した場合は、支給認定を取り消すことがあります。 申請日 平成２７年１１月 １日 以上のことに同意のうえ、次のとおり施設型給付・地域型保育給付の支給認定を申請します。 申請 区分 保護者署名 ☑ 新規申請 ヨコハマ サクラ 申請 児童名 性別 横浜 さくら 横浜 一郎 （申請者名） 男・女 ﾌﾘｶﾞﾅ □ 転園申請 平成 ２６ 年 ９ 月 20 日 生年 月日 子 続柄 （ １ 歳） ※すでにきょうだい児の申請をしている場合は、その際に保護者として申請した方を保護者氏名欄に記入してください。 ﾌﾘｶﾞﾅ ヨコハマ イチロウ 保護者 氏名 保護者 住所 ５３年 生年 昭和 平成 月日 横浜 一郎 ２３日 住民票の住所をご記入くださ い。※通知等、原則住民票の住 所以外には送付できません。 〒 １２３－×××× 横浜市 １２月 中 区 港町○○番地 ＡＢＣハイツ１０３号室 ０９０―１２３４－×××× 連絡先① 父携帯、母携帯、自宅、父勤務先、母勤務先、その他（ ０９０―９８７６―×××× 連絡先② ） 父携帯、母携帯、自宅、父勤務先、母勤務先、その他（ ※連絡先は日中連絡のつきやすい順に記入してください。 申請児童の同居者（申請児童を除く） ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名 ） 記入漏れ注意 連絡先①②の順に連絡します。 勤務先・学校・幼稚園・保育所等の名称 要介護認定・ 又は単身赴任先、別居先住所等 障害者手帳 Ｓ５３年１２月２３日 ○×商事 □有 ３２歳 Ｓ５７年１１月２０日 求職中 □有 ４歳 Ｈ２３年 ４月１５日 ○○保育園 □有 ８２歳 S９年 ４月１０日 なし ☑有 続柄 年齢 生年月日 父 ３６歳 母 兄 ヨコハマ イチロウ 横浜 一郎 ヨコハマ ハナコ 横浜 花子 ヨコハマ タロウ 横浜 太郎 ヨコハマ ウメ 横浜 うめ ひとり親の場合の理由 生活保護法の適用 祖母 歳 年 月 □有 日 ※ 単身赴任等の理由で同居していない場合でも、生計を一つにし ている親族はご記入ください。 歳 年 月 日 ※ 祖父母と同居の場合、世帯分離されていてもご記入ください。 □離婚 （ 年 □別居 （ 年 □有（担当者 月 月 日） □死別（ 年 日（ごろ）から 【調停 □無 ・平成 年 【裏面にも記入してください】 月 □有 月） □未婚 □有《証明書 □無 □有》】） 日保護開始 ） 第１号様式 子ども・子育て支援制度 支給認定申請書（２・３号用）（補助票） （兼認定内容確認票） 【利用時間区分に関する希望】 ※利用時間区分は、保育が必要な事由・状況等を支給認定基準に照らし合わせ て決定します。よって、区分は希望と異なる場合がありますので、あらかじめ ご了承ください。 □ 保育短時間利用 （８時間まで） 利用時間 区分※の希望 ☑ 保育標準時間利用（11 時間まで） 【保育を必要とする状況等】 保育が必要な期 間（希望日） 保育が必要な 事由 ☑４月１日 □平成 父 母 （就労等の場合） 父 （就労等の場合） での１日の往復時間 ☑就労 日 □障害 □障害 □介護 □介護 ＪＲ関内 ①自宅最寄駅 （ 駅） までの手段：徒歩・バス・自転車・車・その他 （ ） ：徒歩・バス・自転車・車・その他（ ） ＪＲ関内 駅） までの手段：徒歩・バス・自転車・車・その他 （ ） ：徒歩・バス・自転車・車・その他（ ） ②駅を使わない場合の手段 父 母 ※送迎時間等は含みません。 □疾病 □疾病 ②駅を使わない場合の手段 母 自宅から勤務先等ま 月 ①自宅最寄駅 （ 自宅からの 主な通勤手段等 年 ☑就労 ☑就学前 まで □平成 年 月 日 □通学 □求職中 □災害の復旧 □通学 □出産 □求職中 □災害の復旧 から 平均約（ ２ ）時間（ 平均約（ ２ ）時間（ ３０ １０ ）分／日 保育必要量（標準時間・短時間） の算定に必要となります。 正確にご記入ください。 ）分／日 【申請時点での申請児童以外の出産の予定】 出産予定日（平成 □有 《出産後の予定》 出産の予定 年 月 日） □育休取得 → □父（終了予定 年 月ごろ） □仕事復帰 □自宅で保育するため施設・事業の利用を止める □その他（ □母（終了予定 年 月ごろ） ） 【申請児童の状況について】 ☑自宅で見ている ⇒ □自宅外に預けている ⇒ □父 ☑母 □その他 保育者名 □認定こども園・認可保育所・家庭的保育事業・小規模保育事業・事業所内保育事業（地域枠） □横浜保育室 □認可外保育施設 申請時点の保育 の状況 児童との続柄 □親族（続柄： 年齢： □一時保育（週 ）□知人 日） □その他（ 保育者又は施設・事業名 ） 利用開始年月 所在地 年 月 ～ 利用料（月額） □職場で保育している ⇒ □店舗内 □休憩室 □自宅（職場と同じ場所） 円 □その他（ ） □その他（ ） 健診の受診 □無 ☑有（４か月健診 、１歳半健診 、３歳健診） 健診時の指摘事項、その他発達上の心配事や定期的な通院等 ☑無 障害者手帳の交付 ☑無 健康状況等 □有（内容: ） □有（ 手帳 区福祉保健センター保健師等への相談 ☑無 □有（内容: 療育センターへの相談 ☑無 □有（内容: アレルギー等 ☑無 □有（内容: 食事制限 ☑無 □有（内容: 級） 「有」の方は、集団生活で配慮 が必要かどうかあわせて ご記入ください。 ） ） ） ） 【祖父母の状況】 氏名 父方 祖父 横浜 波平 (８２ 歳) 母方 祖母 横浜 うめ 祖父 なし 祖母 申請児童と同居・別居、住所、電話番号 なし (８２ 歳) ( ( 歳) 歳) 同・別 同・別 同・別 同・別 〒 000-0000 横浜市中区××町１２３４番地 〒 000-0000 横浜市中区港町○○番地 ＡＢＣハイツ１０３号室 〒 電話 045-***-1234 電話 045-***-7890 電話 〒 必ず住所までご記入ください。 電話 ※海外の方は、国名まで 第８号様式 記入例 横浜市 子ども・子育て支援制度 利用申請書（２・３号用） 横浜市 中 平成 27 年 10 月改定版 区福祉保健センター長 ※子どものための教育・保育給付の支給に係る特定教育・保育施設又は、特定地域型保育事業の利用申請に際して、福祉保健センター長が、施設・ 認可外施設・横浜保育室を利用 事業の利用調整に必要な父母及び親族全員の課税内容を税務関係当局に報告を求めることがあります（子ども・子育て支援法第 16 条による）。 ※この申請に記入されている事項等、利用調整及び教育・保育の運営上必要と認められる情報を施設・事業者に提供することがあります。 中の方は、「新規申請」を ※施設型給付費、地域型保育給付費は、申請者に代わり利用する施設・事業者が受領します。 チェックしてください。 申請日 平成２７年１１月 １日 ※申請内容が事実と相違した場合は、利用の内定を取り消すことがあります。 横浜 一郎 保護者署名 以上のことに同意のうえ、次のとおり、特定教育・保育施設、特定地域型保育事業の利用を 申請します。 ﾌﾘｶﾞﾅ ヨコハマ サクラ ﾌﾘｶﾞﾅ ヨコハマ イチロウ 保護者氏名 横浜 一郎 男・女 性別 横浜 さくら 申請児童名 （申請者名） 生年月日 昭和 生年月日 平成 〒１２３－×××× 保護者住所 連絡先① 中 区 港町○○番地 ＡＢＣハイツ１０３号室 横浜市 ０９０―１２３４－×××× 父携帯・母携帯・父勤務先・母勤務先・自宅・その他（ ） 平成 ２６ 年９ 月２０日 ５３年 １２月 ２３日 住民票の住所をご記入ください。 ※通知等は、原則住民票の住所以 外に送付できません。 ０９０―９８７６―×××× 連絡先② 父携帯・母携帯・父勤務先・母勤務先・自宅・その他（ ） ※連絡先は日中連絡のつきやすい電話番号を記入してください。 連絡先①②の順に連絡します。 【利用申請の区分等】 ☑新規利用申請 現在の施設・事業名（ ） 所在区（ 支給認定を受けたときと世帯状況等に変更がありますか？ → □ある □転園申請 《転園理由》 申請区分 □転居を伴うため （転居予定時期： 年 月 （転居先住所： □きょうだい同一施設・事業の利用を希望するため □その他（ 利用（希望）期間 ☑４月１日 □平成 年 月 日 ☑就学前 □平成 から 【注意】認定こども園（保育園部分）・認 可保育所・小規模保育事業・家庭的保育事 日） 業・事業所内保育事業（地域枠）からの転 ） 園の場合、転園が内定した場合、元の園に 引き続き通うことはできません。 ） 年 月 保育所・認定こども園（保育利用）・家庭的保育事業・ 第１希望 まで 希望施設・事業名 所在区(市町村)名 ○○保育園 中区 小規模保育事業・事業所内保育事業（地域枠） □□第２保育園 保育所・認定こども園（保育利用）・家庭的保育事業・ 第２希望 中区 小規模保育事業・事業所内保育事業（地域枠） 保育所・認定こども園（保育利用）・家庭的保育事業・ 第３希望 利用開始希望日において、保育年齢対象外 の施設・事業、横浜保育室等利用調整対象 外の施設を記入した場合や、記載に不備が 保育所・認定こども園（保育利用）・家庭的保育事業・ ある場合は、自動的に取下げとなります。 小規模保育事業・事業所内保育事業（地域枠） ○○△△園 中区 保育園△□△□ 神奈川区 ○△□キッズ 中区 ☆□ルーム 中区 小規模保育事業・事業所内保育事業（地域枠） 第４希望 保育所・認定こども園（保育利用）・家庭的保育事業・ 第５希望 小規模保育事業・事業所内保育事業（地域枠） 保育所・認定こども園（保育利用）・家庭的保育事業・ 第６希望 小規模保育事業・事業所内保育事業（地域枠） 保育所・認定こども園（保育利用）・家庭的保育事業・ 第７希望 認定こども園◇◇◇◇ 港北区 小規模保育事業・事業所内保育事業（地域枠） 保育所・認定こども園（保育利用）・家庭的保育事業・ 第８希望 小規模保育事業・事業所内保育事業（地域枠） 【裏面にも記入してください】 施設・事業名は、省略せず 正式名称をご記入ください。 ※希望施設・事業種別、希望施設・事業名は正確に記入してください。 希望施設・事業種別（○印） 日 横浜市内の保育所 は、区名を記入 【利用希望施設・事業】 ※９か所以上希望施設・事業がある場合は別紙に記入してください。（様式任意） 希望優先順位 区） □ない 【きょうだい児の保育施設・事業の利用状況について】 申請児童のきょうだい児が、既に施設・事業を利用している場合のみ記入してください。 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名 利用中の保育所・認定こども園・ 続柄 満年齢 生年月日 兄 ４歳 平成２３年 ４月１５日 幼稚園・事業等の名称 ヨコハマ タロウ 横浜 太郎 ○○保育園 （ 歳 年 平成 月 日 利用開始期間 平成 27 年 ４月から 中 （ 区） 区） 平成 年 月から 【きょうだいで同時利用申請する場合について】 利用申請児童のきょうだい児も、同時に利用申請（転園申請を含む）を行っている場合は必ず記入してください。 きょうだいが同じ施設・事業を利用できない場合（いずれか１つに必ずチェックをしてください。） □利用を希望しません。 □利用を希望します。 きょうだいで同時 に利用を申請する 場合の意向 次の質問①②に回答してください。 ①きょうだいともに利用が内定した場合（いずれか１つに必ずチェックをしてください。） □それぞれの希望順位より、同じ施設・事業を利用できることを優先してほしい。（同園優先） □同じ施設・事業の利用より、各児童の希望順位の高い施設・事業を優先してほしい。（順位優先） ②きょうだいのいずれかが内定した場合（いずれか１つに必ずチェックをしてください。） ※意向は、きょうだ □どちらの子どもが先の利用でもかまわない。 いでそろえてくださ □【児童名： い。そろっていない □ひとりだけや一部の子どもの利用の場合は、利用を希望しない。 】が先に内定した場合にのみ利用を希望する。 場合には、ランク・ 指数等が高い方の児 童の意向にそろえま ＜転園申請の場合（きょうだいのいずれかでも転園申請をする場合には、必ず記入してください。）＞ ①複数の施設できょうだいがそろう場合、【児童名： 】の希望順位順の施設を優先してほしい。 す。 注意 ②現在在園している施設を含め、きょうだいをそろえることを □希望する □希望しない ③きょうだいがそろわないときは転園を □希望する □希望しない 【再度利用申請について】 ＜施設・事業の種類＞ 申請児童の弟、妹の育 児休業取得により、施 設・事業を退園したこ □有 とがありますか？ □認可保育所 □横浜保育室 □家庭的保育事業 □小規模保育事業 □その他（ ） ＜施設・事業名＞ （ ） 【利用開始希望日に利用できなかったときの予定】 該当に☑し、記入してください。 その他の施設・事業を利用する→□幼稚園 □認定こども園（教育利用）☑横浜保育室 □認可外保育施設 □事業所内保育事業（従業員枠） □育児休業延長 □職場につれていく □親族が保育（保育予定者： □その他（ 続柄： ） □今回の利用申請を取り下げる ） 記入例 ２号３号認定理由申立書 利用（希望）児童氏名・生年月日 ■子ども・子育て支援制度 施設・事業名 横浜 さくら （ H 26年 ９月 20日生） ○○保育園 ☑申請中 □利用中 ・該当する保育を必要とする事由欄から、保育を必要とする事を 証明する書類が整っていることを確認し、状況についてご記入く （ 年 月 日生） □申請中 □利用中 ださい。 ・該当する項目が複数ある場合は、全ての項目に記入が必要です。（例：就労中だが妊娠している場合は「就労中」「出産」双方を記入） ・父、母全ての申立てが必要です。なお、父母以外の方が保護者の場合についても申立てが必要です。用紙が不足する場合は、コ ピー （ 保育を必要と する事由 就 労 中 雇用され 予 ている方 定 含 む 必要書類 雇用(予定）証明書【新規用】 様）】の状況 いずれかに○をつけてください。 就労形態 ※シフト勤務の方は直近２～３か 勤務（予定） 先名 月分のシフト表も提出してくださ い 所在地 ） の 方 【父・母・（ ※提出書類の確認を再度お願いします。 自営業 就労（予定）申告書【新規用】★ の方 仕事の内容 【父・母・（ 様）】の状況 いずれかに○をつけてください。 ☑常勤 ・ □パート ・ □アルバイト □常勤 ・ □パート ・ □アルバイト □派遣 ・ □内職 ・ □自営 □派遣 ・ □内職 ・ □自営 ○×商事 神奈川県川崎市宮前区○○123－９ （□ 自宅 ・ ☑ 自宅外） 営業 （□ 自宅 ・ □ 自宅外） 傷病名又は 障害名 診断書 手帳の有無 □無 □有（ 手帳 級） □無 □有（ 手帳 級） 病 病気の方 ※保育が困難なことが記載さ 気 状況 □入院 ・ □通院 ・ □自宅療養 □入院 ・ □通院 ・ □自宅療養 れたもの ・ 入院の期間 年 月 日～ 年 月 日 年 月 日～ 年 月 日 障 害 年 月 日～ 年 月 日 年 月 日～ 年 月 日 通院の の ※身体障害 期間・日数 者手帳 あ 月 日 ・ 週 日（平均を記入） 月 日 ・ 週 日（平均を記入） 手帳番号・ る 障害の 障害者手帳等 本人欄・障 生活の制限 □無・ □有→□仕事□家事□育児□その他 □無・ □有→□仕事□家事□育児□その他 方 ある方 の写し 害名が確認 生活の制限 できる部分 内容 の写し （具体的に） 障害児・ 者の介護 （通学等 介 への付添 護 を含む） の 方 介護を受けてい る人の障害者手 帳又は要介護認 定を受けているこ との分かる書類 （介護保険証等） もしくは 通園・通学証明 書 ※愛の手 被介護者名 帳・精神障 被介護者 害者保健福 明/大/昭/平 年 月 日 生年月日 祉手帳 児童との続柄 手帳番号・ 本人欄が確 同居の有無 □ 同居 ・ □ 別居 認できる部 ※別居の場合のみ記入 分の写し 被介護者 の住所 横浜 うめ 明/大/昭/平 ９ 年 4 月 10 日 祖母 ☑ 同居 ・ □ 別居 ※別居の場合のみ記入 ○○症 病名・障害名 ﾀｲﾑｽｹｼﾞｭｰﾙ 病人を介 病人の診断書 護してい る場合 ﾀｲﾑｽｹｼﾞｭｰﾙ ※ﾀｲﾑｽｹ 介護保険の利用 ｼﾞｭｰﾙは具体 的な内容を記 手帳の有無 入してくださ い。 介護内容 □無 □有（要介護度 ・要支援 ） □無 ☑有（要介護度 ３ ・要支援 ） □無 □有（ 手帳 級） □無 ☑有（身体障害者手帳 ３ 級） □自宅介護 □通院付添 □入院付添 ☑自宅介護 □通院付添 □入院付添 □施設通所付添 □その他（ ） □施設通所付添 □その他（ ） 学校名 通学の方 出産の方 在学証明書 時間割表（ｶﾘｷｭ ﾗﾑ表） やむを得ず時 間割表が提出 所在地 できない場合 はﾀｲﾑｽｹ 学年 ｼﾞｭｰﾙの記入 欄にご記入く 通学（受講）日 ださい。 母子健康手帳の写し （表紙と出産予定日が確認 できる部分） 雇用(予定）証明書【新規用】 求職中の方 ※利用開始後３か月以内に 提出。提出できない場合は利 用を止めていただきます。 出産予定日 産後の予定 求職活動 状況 年 月入学 ／ 年制の 年次在学 週 日 、 ： ～ ： . 年 月入学 ／ 年制の 年次在学 週 日 、 ： ～ ： . 平成 年 月 日 □育休取得（ 年 月～ 年 月） □仕事復帰 □自宅でみるため利用申請を取り下げる □その他（ ） □ｲﾝﾀｰﾈｯﾄ・求人誌等で仕事を探している □ｲﾝﾀｰﾈｯﾄ・求人誌等で仕事を探している □ﾊﾛｰﾜｰｸや派遣に登録して仕事を探している □ﾊﾛｰﾜｰｸや派遣に登録して仕事を探している 求職中の方は、必ず □その他（ ） □その他（ ） 署名してください。 利用開始後３か月以内に雇用証明書が提出でき 利用開始後３か月以内に雇用証明書が提出でき ない場合は利用を止めます。 ない場合は利用を止めます。 署名欄 年 月 日 年 月 日 署名 署名 ★勤務時間が固定されていない方はタイムスケジュールも提出してください。 タイムスケジュール 次の理由で申請される方は、保育を必要とする状況をご記入ください。 ① 介護・看護の方 ② 就労先が複数の方 ③ 変則勤務の方（シフト表が提出できる場合は省略可） ④ 通学の方（時間割表が提出できる場合は省略可） ⑤ その他保育を必要とする状況を資料で証明できない方 申告者署名 横浜 花子 月 １時 ２時 ３時 ４時 ５時 ６時 ７時 ８時 ９時 10時 11時 12時 13時 14時 15時 16時 17時 18時 19時 20時 21時 22時 23時 24時 ６時～８時 起床、準備、 食事介助 火 続柄（ 母 ） 水 木 金 同左 同左 同左 土 日 ７時～９時 起床、準備、 食事介助 ９時～12時 デイサービス への送迎 12時30分～ 14時 食事準備、 食事介助 10時30分～ 11時30分 マッサージ 12時30分～ 14時 食事準備、 食事介助 16時00分～ 18時30分 食事準備、 食事介助 16時00分～ 18時30分 食事準備、 食事介助 19時00分～ 20時00分 入浴介助 19時00分～ 20時00分 入浴介助 21時00分～ 22時00分 就寝介助 21時00分～ 22時00分 就寝介助 同左 同左 申告者署名 続柄（ ） 月 火 水 木 金 土 １時 ２時 ３時 ４時 ５時 ６時 ７時 ８時 ９時 10時 11時 12時 13時 14時 15時 16時 17時 18時 19時 20時 21時 22時 23時 24時 ※曜日によって状況が変わらない場合には、月曜日のみ記入し、他は「同左」とご記入ください。 備考 ※スケジュールに関して必要なことを、備考欄にご記入ください。 日 ■子ども・子育て支援制度 第３号様式 記入例 【注意】区役所へのご提出前に、勤務 利用（希望）児童氏名 利用施設・事業名 先で記入した内容について、必ず 保護者の方が、ご確認ください。 ☑ 申請(中) 横浜 さくら Ｈ２６年９月２０日生 横浜市支給認定及び施設・事業利用申請様式 （第一希望： ○○保育園 利用（希望）児童氏名 ） ☑ 利用中 横浜 太郎 Ｈ２３年４月１５日生 （施設・事業名： ○○保育園 ） 雇用されている方用 以下、事業所記入欄 雇用（予定）証明書 【新規用】 横浜市長あて ここから下は、勤務先で記入 します。保護者の方が追記・ 雇用主（代表者名）： ○×次郎 修正はできません。 事業所名： ○×商事 ※確認が必要な場合、問合せをすることがあります。 ○× 印 商事 所在地： 東京都港区○○○丁目○○番地 ○×ビル７Ｆ 電話： ０３－○○○○－×××× 担当者氏名： ○×すみれ 連絡先： ０３－○○○○－△△△△ 記入年月日:平成 ２７年 １０月 ２９日 下記の者は、次のとおり在職・採用内定していることを証明します。 氏名 横浜 一郎 仕事の内容 営業 採用年月日 ①採用形態 記入漏れ注意 本人住所 〒 １２３－×××× （又は赴任先 横浜市中区港町○○番地ＡＢＣハイツ１０３号室 住所） 勤務先住所 東京都港区○○○丁目○○番地 ○×ビル７Ｆ 平成１６年 ４月 １日 ☑ 採用済 □ 採用予定 □ 施設・事業利用開始次第就労開始 雇用形態 ： 正規 ・ 派遣 ・ パート ・ アルバイト ・ 内職 ・ その他（ ） 有期雇用契約の場合 ： 年 月 日～ 年 月 日（終了時の更新 可 ・ 否 ・ 未定） 日給 ・ 時給 （ ）円 ◆月 ・ 週 に 5日勤務 ／ ◆休日：月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 ・ 日 ・ 休日が不定期の場合（月 回） ◆ ☑ 時間固定勤務 □ シフト勤務 休憩時間を含む、労働契約上の１日あたりの平均勤務時間： ８ 時間 ３０ 分 ②就労時間 ※シフト勤務の方は、シフト表やタイムスケジュール等の提出が必要です。 ※育児短時間勤 ◆休憩時間を含む、労働契約上の１週あたりの勤務時間 ※シフト勤務の場合、1週あたりの平均 務をしている場合 ４２ 時間 ３０ 分 は、変更後の労働 休憩時間を 時間を記入してく ださい。 含んだ時間です ◆毎月２回以上の夜勤の有無（宿直や宿泊を伴う出張を含む。残業は含まない。） なし ・ あり ◆単身赴任の有無 なし ・ あり （赴任期間： 年 月 日～ 年 月 日） ・記入月直近６か月の就労実績を記入してください。 ・記入日時点で３か月の就労実績のない方は、記入当月については予定を含む就労日数を、翌月以降は予定を ③就労実績 記入してください。 （有給休暇含む） ・就労実績のない方（内定の方）は就労予定日以降６か月の予定を記入してください。 ・産休・育休中の方は、産休育休取得前６か月の実績を記入してください。 月別 就労日数 月別 就労日数 Ｈ２７年 ５月（予定・実績） Ｈ２７年 ６月（予定・実績） Ｈ２７年 ７月（予定・実績） １８日／月 ２１日／月 ２２日／月 Ｈ２７年 ８月（予定・実績） Ｈ２７年 ９月（予定・実績） Ｈ２７年 １０月（予定・実績） １６日／月 １９日／月 ２０日／月 ④その他特記事項 産休・育休を利用している場合は、以下も記入してください。 ⑤産前産後休暇 年 月 日～ 年 月 日 年 月 日～ 年 月 日 ⑥育児休業 利用希望児童が 年 月 日に施設・事業の利用を開始した場合、 年 月 日で育児休業終了可能。 ●就労時間・就労日数等の内容確認のため、事業所へ連絡する場合があります。 ●この証明書は返却できませんので、記入漏れのある方につきましては再度提出をお願いします。 ●事実に相違した場合は、施設・事業を利用できなくなる場合があります。 ※記入の際には、裏面の記入要領を確認してください。 【注意】区役所へのご提出前に、勤務 第３号様式 記入例（育休中の場合） 先で記入した内容について、必ず 利用（希望）児童氏名 利用施設・事業名 保護者の方が、ご確認ください。 ☑ 申請(中) 横浜 さくら Ｈ２６年９月２０日生 （第一希望： ○○保育園 ） 利用（希望）児童氏名 ☑ 利用中 横浜 太郎 Ｈ２３年４月１５日生 （施設・事業名： ○○保育園 ） ■子ども・子育て支援制度 横浜市支給認定及び施設・事業利用申請様式 雇用されている方用 以下、事業所記入欄 雇用（予定）証明書 【新規用】 横浜市長あて ここから下は、勤務先で記入 します。保護者の方が追記・ 雇用主（代表者名）： ×▲ 三朗 修正はできません。 事業所名： ×▲株式会社 ※確認が必要な場合、問合せをすることがあります。 株 式印× 所在地： 東京都品川区大森３丁目○○番地 ×▲ビル１５Ｆ 会 ▲ 社 電話： ０３－○○△△－×○×○ 担当者氏名： ×▲みどり 連絡先： ０３－○○○○－△△△△ 記入年月日:平成 ２７年 １０月 ２０日 下記の者は、次のとおり在職・採用内定していることを証明します。 氏名 横浜 花子 仕事の内容 事務 採用年月日 ①採用形態 記入漏れ注意 本人住所 〒 １２３－×××× （又は赴任先 横浜市中区港町○○番地ＡＢＣハイツ１０３号室 住所） 勤務先住所 東京都品川区大森３丁目○○番地 ×▲ビル１５Ｆ 平成１７年 ４月 １日 ☑ 採用済 □ 採用予定 □ 施設・事業利用開始次第就労開始 雇用形態 ： 正規 ・ 派遣 ・ パート ・ アルバイト ・ 内職 ・ その他（ ） 有期雇用契約の場合 ： 年 月 日～ 年 月 日（終了時の更新 可 ・ 否 ・ 未定） 日給 ・ 時給 （ ）円 ◆月 ・ 週 に 5日勤務 ／ ◆休日：月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 ・ 日 ・ 休日が不定期の場合（月 回） ◆ ☑ 時間固定勤務 □ シフト勤務 休憩時間を含む、労働契約上の１日あたりの平均勤務時間： ８ 時間 ００ 分 ②就労時間 ※シフト勤務の方は、シフト表やタイムスケジュール等の提出が必要です。 ※育児短時間勤 ◆休憩時間を含む、労働契約上の１週あたりの勤務時間 ※シフト勤務の場合、1週あたりの平均休憩時間を 務をしている場合 ４０ 時間 ００ 分 含んだ時間です は、変更後の労働 時間を記入してく ださい。 ◆毎月２回以上の夜勤の有無（宿直や宿泊を伴う出張を含む。残業は含まない。） なし ・ あり ◆単身赴任の有無 なし ・ あり （赴任期間： 年 月 日～ 年 月 日） ・記入月直近６か月の就労実績を記入してください。 ・記入日時点で３か月の就労実績のない方は、記入当月については予定を含む就労日数を、翌月以降は予定を ③就労実績 記入してください。 （有給休暇含む） ・就労実績のない方（内定の方）は就労予定日以降６か月の予定を記入してください。 ・産休・育休中の方は、産休育休取得前６か月の実績を記入してください。 月別 就労日数 月別 就労日数 Ｈ２６年 ２月（予定・実績） Ｈ２６年 ３月（予定・実績） Ｈ２６年 ４月（予定・実績） １８日／月 ２１日／月 ２０日／月 Ｈ２６年 ５月（予定・実績） Ｈ２６年 ６月（予定・実績） Ｈ２６年 ７月（予定・実績） 1８日／月 ２１日／月 １５日／月 ④その他特記事項 産休・育休を利用している場合は、以下も記入してください。 ⑤産前産後休暇 平成２６年 ７月 ２５日～ 平成２６年 １１月 ⑥育児休業 平成２６年 １１月 １７日～ 平成２８年 １６日 ５月 ３１日 記入漏れ注意 利用希望児童が ２８年 ４月 １日に施設・事業の利用を開始した場合、 ２８年 ４月 ３０日で育児休業終了可能。 ●就労時間・就労日数等の内容確認のため、事業所へ連絡する場合があります。 ●この証明書は返却できませんので、記入漏れのある方につきましては再度提出をお願いします。 ●事実に相違した場合は、施設・事業を利用できなくなる場合があります。 ※記入の際には、裏面の記入要領を確認してください。
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