様式第 1-1 号（第 6 条関係） 交付申請チェックリスト 受理番号 （事務局使用欄） 申請者氏名 項目 内容 1 申請日 申請書の日付と窓口提出日は同日ですか。 2 申請者 ・申請者の氏名は自署ですか。 ・電話番号は平日昼間に連絡の取れる電話番号ですか。 3 補助対象機器 4 署名の代筆は認められません 補助申請をする機器全てに〇が付いていますか。 枚数 パネル１枚の出力 太陽電池モジュールの 最大出力値の確認 （太陽光発電システム 申請時のみ） 備考 チェック ① ② ③ 申請書「設置機器の種類」の 太陽電池モジュールの 最大出力値欄に記入 W × 枚 ＝ W W × 枚 ＝ W W × 枚 ＝ W ※増設の方のみ W 既存出力値： kW 合計 ⇓ キロワット（ｋW)に換算 増設出力値： kW ※小数点第2位未満は切り捨て kW 合計出力値： kW （対象機器+設置工事費用の合計 ※税込金額をご記入ください） 【太陽光発電システム】 5 設置に要する経費の 確認 【高効率給湯器等】 円 円 申請書「設置に要する経費」欄 に記入 【地中熱利用ヒートポンプシステム】 円 【合計】 円≪税込≫ 【太陽光発電システム】 ↓最大出力値（※３kW以上の場合は３kWと記入） kW × 10,000円 ＝ 円 ⇓ 千円未満切り捨て 6 補助金交付申請額の 確認 ≒ 【高効率給湯器等】 円 円 申請書「補助金交付申請額」欄 に記入 【地中熱利用ヒートポンプシステム】 円 【合計】 7 建築の区分 8 着工予定年月日 9 完了予定年月日又は 建売住宅の引渡し完了日 10 円 該当の区分に〇が付いていますか。 申請日から１週間後以降の日付ですか。 着工後の申請は受付られません 年度内（平成２９年３月まで）に，工事（引渡し）を完了し，かつ実績 報告書の提出ができる日付ですか。 実績報告に必要な書類を確認してくださ い 契約書 施工会社，契約内容が読み取れるページが添付されていますか。 押印したページも添付してください 11 見積書 太陽光発電システムの場合，パネルの設置枚数が読み取れますか。 見積書にパネルの設置枚数の記載がない 場合は，屋根の割付図等を添付してくだ さい 12 形状･規格の分かる書類 ・メーカー・型番が分かる書類が添付されていますか。（カタログ等） ・太陽光発電システムの場合1枚あたりの公称最大出力値が分かる書類 が添付されていますか。 13 設置予定箇所の位置図 設置予定箇所まで辿り着くことができる地図が添付されていますか。 14 設置予定箇所の現況写真 15 市町村税の納税証明書 工事予定場所が特定できる写真が添付されていますか。 納期到来分について未納はありませんか。 （土浦市の場合「○○指定」の印があると未納有） 課税証明書ではなく「納税証明書」が必 要です 証明書の発行日は申請日の３カ月以内のものですか。 社名（支店名までご記入ください） 16 内容確認時の ご連絡先 ご担当者名 電話番号 不足書類等があった際の連絡先が申請者 と異なる場合はご記入ください 記入例 交付申請チェックリスト 受理番号 （事務局使用欄） 土浦 太郎 申請者氏名 項目 内容 1 申請日 2 申請者 ・申請者の氏名は自署ですか。 ・電話番号は平日昼間に連絡の取れる電話番号ですか。 ✔ 3 補助対象機器 補助申請をする機器全てに〇が付いていますか。 ✔ 4 太陽電池モジュールの 最大出力値の確認 （太陽光発電システム 申請時のみ） ① ② ③ ✔ ✔ 枚数 パネル１枚の出力 備考 チェック 申請書の日付と窓口提出日は同日ですか。 ２１５W × １５枚 ＝ ３２２５W W × 枚 ＝ W W × 枚 ＝ 合計 W ※小数点第2位未満は切り捨て 申請書「設置機器の種類」の 太陽電池モジュールの 最大出力値欄に記入 ※増設の方のみ ３２２５W 既存出力値：２．３０kW ⇓ キロワット（ｋW)に換算 署名の代筆は認められません 増設出力値：３．２２kW 合計出力値：５．５２kW ３．２２kW （対象機器+設置工事費用の合計 ※税込金額をご記入ください） 【太陽光発電システム】 5 設置に要する経費の 確認 １，０８０，０００円 【高効率給湯器等】 ✔ 申請書「設置に要する経費」欄 に記入 ８６４，０００円 【地中熱利用ヒートポンプシステム】 ２，１６０，０００円 【合計】 ４，１０４，０００円≪税込≫ 【太陽光発電システム】 ↓最大出力値（※３kW以上の場合は３kWと記入） ３kW × 10,000円 ＝ ３０，０００円 ⇓ 千円未満切り捨て 6 補助金交付申請額の 確認 ≒ ３０，０００円 【高効率給湯器等】 ✔ ２０，０００円 申請書「補助金交付申請額」欄 に記入 【地中熱利用ヒートポンプシステム】 １００，０００円 【合計】 7 建築の区分 8 着工予定年月日 9 完了予定年月日又は 建売住宅の引渡し完了日 10 １５０，０００円 該当の区分に〇が付いていますか。 ✔ 申請日から１週間後以降の日付ですか。 ✔ 着工後の申請は受付られません 年度内（平成２９年３月まで）に，工事（引渡し）を完了し，かつ実績 報告書の提出ができる日付ですか。 ✔ 実績報告に必要な書類を確認してくださ い 契約書 施工会社，契約内容が読み取れるページが添付されていますか。 ✔ 押印したページも添付してください 11 見積書 太陽光発電システムの場合，パネルの設置枚数が読み取れますか。 ✔ 見積書にパネルの設置枚数の記載がない 場合は，屋根の割付図等を添付してくだ さい 12 形状･規格の分かる書類 ・メーカー・型番が分かる書類が添付されていますか。（カタログ等） ・太陽光発電システムの場合1枚あたりの公称最大出力値が分かる書類 が添付されていますか。 ✔ 13 設置予定箇所の位置図 設置予定箇所まで辿り着くことができる地図が添付されていますか。 ✔ 14 設置予定箇所の現況写真 工事予定場所が特定できる写真が添付されていますか。 ✔ 市町村税の納税証明書 納期到来分について未納はありませんか。 （土浦市の場合「○○指定」の印があると未納有） ✔ 15 証明書の発行日は申請日の３カ月以内のものですか。 ✔ 課税証明書ではなく「納税証明書」が必 要です 社名（支店名までご記入ください） （株）〇〇建設 〇〇支店 16 内容確認時の ご連絡先 ご担当者名 霞ヶ浦 一郎 電話番号 ０２９－０００－００００ ✔ 不足書類等があった際の連絡先が申請者 と異なる場合はご記入ください
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