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公益社団法人日本パワーリフティング協会
【平成28年度】 □選手登録申請書　□公認審判員登録申請書
申請日
登　録　先
年　月　日
埼玉県パワーリフティング協会
(協会・連盟名）
フリガナ
性別
氏　名
□男 □女
生年月日　（年齢）
住　所
FAX
所　属　先
登録費振込日平成28年　月　日
振込人名
備　考
■申請項目・登録費■
●選手登録
【団体登録】　□一般=３,０００円　□大学生=２,０００円 □中学・高校生=１,０００円
【個人登録】　□一般=４,０００円　□大学生=２,０００円 □中学・高校生=１,０００円
●公認審判員登録 □国際審判=１２,０００円 □１級=１０,０００円　□２級=６,０００円 □３級=４,０００円
合計　円
<注意> 他の都道府県協会・連盟と重複した登録はできません。
振込先　ゆうちょ銀行　店名　〇三八（ゼロサンハチ）　普通　9889302　サイタマケンパワーリフティングキョウカイ
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