4 月 19 日（火）～20 日（水）「東京」開催 平成 28 年度生活行為向上リハビリテーション研修会 ～参加･宿泊等のご案内及び申込書～ １.開 催 日 平成 28 年 4 月 19 日（火）～20 日（水） ２.会 場 TOC 有明コンベンションホール WEST GOLD20（〒135-0063 東京都江東区有明 3-5-7 ウエストタワー20 階 TEL：03-3494-2177） ３.受 講 料 共催団体会員施設：27,000 円／名、非会員：43,200 円／名（資料代・消費税込） ４.宿 泊 日 【前日泊】4 月 18 日(月)、 【当日泊】4 月 19 日(火) 宿泊は希望者に手配いたします。ホテルは下記をご参照ください。 ５.宿泊について お一人様あたり 1 泊朝食付、諸税・サービス料込 宿泊ホテル名 ハートンホテル東品川 ダイワロイネットホテル東京 大崎 交通アクセス りんかい線品川シーサイド駅 A 出口より徒歩 1 分 （研修会場（国際展示場駅）よりりんかい線 3 駅） JR･りんかい線大崎駅南口より徒歩 3 分 （研修会場（国際展示場駅）よりりんかい線 5 駅） 部屋タイプ 記号 宿泊代金 シングル Ａ 11,500 円 シングル Ｂ 16,100 円 ※ご予約は申込順に受け付けます。ご希望のホテルが定員に達した場合、他のホテルをご案内またはお断りさせていただく場合がございます。 ※参加券等を発送の際にご宿泊先および研修会場の地図を同封いたします。 ６．昼食弁当 【1 日目】4 月 19 日（火） 、 【2 日目】4 月 20 日（水）のお弁当を希望者に用意いたします。＊お弁当料金 1 回 1,300 円（お茶付） ７．お申込方法 ①全老健研修申込サイト（全老健研修申込サイト⇒http://training.zenroken.net/）からお申込みいただくか、当紙に必要事項をご記入の 上、名鉄観光サービス㈱新霞が関支店にＦＡＸまたはご郵送にてお申込みください。 ②参加のみの方も同様に、研修申込サイトもしくは当用紙にてお申込みください。 （間違いを防ぐため、電話でのお申込みはご遠慮ください。 ） ③申込締切日 一次締切：平成 28 年 3 月 31 日（木） 二次締切：平成 28 年 4 月 8 日（金） 〔必着〕 ※一次締切（3 月 31 日）までは、1 施設 3 名までのお申し込みとさせていただきます。4 月 1 日（金）以降、残席がある場合は 1 施設当た りの申込み上限を外します。残席があるかは研修申し込みサイトが募集中となっているかどうかでご確認いただけます。ご不明な場合 は全老健（TEL：03-3432-4165）までお問い合わせください。 ④参加券等は、研修会開催日の 7～10 日前に郵送いたします。お振込先等はその際にご案内させていただきます。 ８.変更・取消料 15 日前まで 14～8 日前まで 7～2 日前まで 前日 当日 無連絡・開始後 宿 泊 昼 食 無 料 20％ 30％ 30％ 無 料 40％ 50％ 100％ 100％ ※取消の際は、書面にて弊社宛に FAX または郵送ください。お電話での変更・取消はできませんのでご了承下さい。 ※宿泊・昼食の取消については、取消料を差し引いた残額を研修会終了後にご返金いたします。多少日数がかかる場合がございますがご了承下さい。 研修会参加費用に関しましては、返金いたしかねますので、あらかじめご了承ください。 ◆主催者事務局および手配のために必要な範囲内での宿泊機関等への個人情報の提供について同意の上、本研修会・宿泊を申込みます。 申 込 日 月 日 都道府県 連絡担当者 会員種別（該当するもの全てに○） 施 設 名 称 ・全老健 [〒 所 在 － ・全国デイ・ケア協会 ・日本慢性期医療協会 ] 地 ・日本ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ病院・施設協会 ・日本医師会（日本医師会を選択の場合、下の太枠欄に登録医師の 情報をご記入ください。会員確認が取れない場合「非会員」となります） TEL： FAX： ・非会員(いずれの会員でもない) メールアドレス 日本医師会会員の場合は登録医師の情報をご記入ください 後日、ご記入いただいたアドレスに申込内容確認メールが届きます。ドメイン指定受信等の受信制限を されている方は、あらかじめ [email protected] を受信可能に設定お願いいたします。 ふ り が な 参 加 者 名 登録医師 氏名 （ふりがな） 生年月日 性別／老健勤務年数 男性 ・ 女性 年 弁 当（希望に○） 医籍番号 19 日(火) ・ 20 日(水) ・ 不要 ※老健経験年数は 6 か月を 0.5 年とし、0.5 年単位でご記入ください。（例:1 年 6 か月⇒1.5 年／1 年 10 か月⇒2 年） ※老健勤務でない場合は 0 年としてください。 職 種・役 職 （下記の記号を記入ください） 職 種 Ｇ：ＯＴ 職種 (記号)＝ Ｈ：ＰＴ Ｉ：ＳＴ Ｚ：介護支援専門員 役職 (記号)＝ ※「Ｇ～Ｉ」の職種と「Ｚ」を兼務されている方は、「Ｇ～Ｉ」と「Ｚ」の両方をご記入ください。 Ａ．理事長 Ｂ．管理者 Ｃ．施設長 Ｄ．副施設長 Ｅ．法人理事等 Ｆ．(正・副)部長等 Ｇ．(正・副)事務長等 Ｈ．(正・副)課長/科長/室長/師長等 Ｉ．(正・副)係長等 Ｊ．(正・副)主任/リーダー等 Ｋ．ユニットリーダー Ｌ．その他 宿 ホ テ ル 記 号 喫煙 ・ 禁煙 Ａ ・ Ｂ ・ 不要 宿泊日 その他 4月 日 より 泊 （ご希望に添えない場合があります） 泊 （ ご希望に ○） 役 職 お申込・お問合せ先 （旅行企画・実施） 観光庁長官登録旅行業第 55 号 (一社)日本旅行業協会会員名鉄観光サービス㈱新霞が関支店 〒100-0013 東京都千代田区霞が関 3-3-2 新霞が関ビル 総合旅行業務取扱管理者：岸浪 純 担当者： 木村・山邊 FAX：０３-３５９５-１１１９／TEL：０３-３５９５-１１２１ （営業時間 月曜～金曜 09:30～17:30 土・日・祝／休業） 受付日 名鉄観光記入欄 ※FAX にてお申込みの場合、お申込み後 3 営業日以内に、下記いずれかの□に✓を入れ、当申込書を FAX 返信させていただきます。 ／ ※返信がない場合、申込みができていない可能性がございます。名鉄観光サービス㈱新霞が関支店までご確認ください。 □ 申込みをお受けしました □ ホテル満室のため、調整後ご連絡させていただきます □ 定員に達したため“キャンセル待ち”でお預かりいたします。申込可能となった場合、改めてご連絡いたします。 ↑ 名鉄観光サービス株式会社 新霞が関支店行 （ＦＡＸ：０３－３５９５－１１１９） ↑ 4/19～20 生活行為向上【東京】
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