記載例市･県民税特別徴収税額の納期の特例に関する承認申請書提出日　平成　年　月　日いわき市長様申請者住所（所在地）いわき市平字梅本２１番地氏名又は法人の株式会社　いわき名称及び代表者代表取締役　新川桜電　話　番　号印（　0246　）２２－１１１１指定番号 99999 法人番号 0000000000000 地方税法第３２１条の５の２の規定による特別徴収税額の納期の特例について承認を申請します。特例の適用を受けようとする税額最近６ヶ月間の各月末の給与の支払いを受ける者の数及び各月の支払い金額の合計＊臨時雇用している者については（）内に外書きで記入してください平成２８年６月分以降の納期にかかる市・県民税の特別徴収税額２８年　５月２８年　４月２８年　３月３人６５４，３００円（１人）（９５，０００円）３人６５４，３００円（１人）（９５，０００円）３人６５４，３００円（１人）（９５，０００円）２８年　２月２８年　１月２７年１２月市税等の滞納または最近における著しい納付もしくは納入の遅延の事実がある場合、それがやむを得滞納又は納入の遅延がなければ、記入する必要はありません。ない理由であるものであるときはその理由申請の日前１年以内において納期の特例について承認の取消の通知有　無を受けたことの有無その他参考となるべき事項参考となる事項があれば記入してください。 ※申請時期によっては、納期の特例の開始月が翌月以降になる場合があります３人６５４，３００円（１人）（９５，０００円）３人６５４，３００円（１人）（９５，０００円） 4人８７６，５００円（１人）（９５，０００円）