様式第 21 号の 2 ○○○銀行 ○○○ 記入例 支給額 口座番号 ￥ 平成 年 月 日 普 通・当 座 1 2 3 ケンコウ フリガナ ○○支店 ○○ 4 5 子子子子 保保保保 康康康康 健健健健 名義 123 ― 12345678 住 所 ○○市○○2 丁目○○－○ 氏 名 健康 保子 昭和・平成○○年○月○日 生年月日 (1)○ ○ ○ 傷 病 名 准 組 合 員 のののの 記記記記 入入入入 欄欄欄欄 傷病の 発 生 年月日 (2)○ ○ ○ ○ ○ (3) 原 因 入院した病院 診療所の名称 及び所在地 7 ヤスコ 傷病手当金支給申請書 傷病手当金支給申請書（准組合員） 支給申請書（准組合員）（ 第 記 号 番 号 6 回） 年齢○○歳 平成 不詳 年 月 日 ○○○○○ 名 称 ○○病院 所在地 入院した期間 ○○市○○2 丁目○○－○ 平成○○年○○月 ○日～○○日〔○○日間〕 上記のとおり申請いたします。 平成○○年○月○日 〒 住 000－ 0000 所 ○○市○○2 丁目○○－○ 名 健康 准組合員 氏 保子 ㊞ Ｔ Ｅ Ｌ 0 00 - 0 0 0 - 0 0 0 0 埼玉県医師国民健康保険組合理事長様 （注意事項） ○連続 7 日以上の入院が支給対象です。 ○所属医療機関で 1 年以上資格を有している准組合員が対象です。 ○申請書は歴月単位でご提出ください。 ○同月内で入院した医療機関を変更した場合は、医療機関ごとに申請書をご提出ください。 ○ 准 組 合 員 が 死 亡 ま た は 署 名 不 能 の 場 合 は 、傷 病 手 当 金 を 受 領 す る 権 利 の あ る も の が 署 名 し てください。 ○太枠の中をすべて記入の上、組合員の証明を受けてください。 組 合 員 証 明 欄欄欄欄 上記のとおり相違ないことを証明します。 平成○○年○月○日 〒 000－ 0000 住 所 ○○市○○1 丁目○－○ 氏 名 国保 組合員 太郎 ㊞ Ｔ Ｅ Ｌ 0 00 - 0 0 0 - 0 0 0 0 ＨＰ
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