【様式２】 平成２８年 月 日 （あて先）秋田県知事 佐 竹 敬 久 宛 住 所 商号又は名称 代表者職氏名 印 企画提案競技参加資格確認申請書 外国人向け観光パンフレット制作業務委託に係る企画提案競技参加資格について関係書 類を添えて次のとおり申請します。 １．参加資格 次の内容について、虚偽がないことを誓約します。 （１） 秋田県内に本社、支社又は営業所を有する者（個人事業主を含む。 ）であること。 （２） 地方自治法施行令（昭和 22 年政令第 16 号）第 167 条の４の規定に該当しない 者であること。 （３） 民事再生法（平成 11 年法律第 225 号）に基づき再生手続開始の申立てをしている 者若しくは再生手続開始の申立がされている者（同法第 33 条第１項に規定する再生 手続開始の決定を受けた者を除く。 ）又は会社更生法（平成 14 年法律第 154 号）に 基づき更生手続き開始の申立てをしている者若しくは更生手続き開始の申立てがさ れている者（同法第 41 条第１項に規定する更生手続き開始の決定を受けた者を除 く。 ）に該当しない者であること。 （４） 企画提案競技参加資格確認申請書の提出日において、県からの受注業務に関し、指 名停止の措置を受けていない者であること。 （５） 秋田県暴力団排除条例第２条に規定する暴力団員又は暴力団と密接な関係を有する 者に該当しない者であること。
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