「本厄・前厄・後厄」お祓い祈願申込書
◆本厄を中心に・前年が「前厄」・後年が「後厄」となります。
☆ 「前厄」
☆ 「本厄」　お祓い特別祈願申込書
☆ 「後厄」
・「前厄」・「本厄」・「後厄」いずれかに○印をつけてください。
住所（番地も記入してください）
氏名（フリガナ）
性別
生年月日
郵便番号
フリガナ
住所
氏名
男
・昭和　年
・平成　年・
月
日生
女
電話番号
受付日
【イ】【ロ】のいづれかに○印をつけてください。
【イ】　寺へ直接参拝する
【ロ】　祈願御守郵送希望
☆お祓い祈願料について
お一人　・・・ 【イ】　金五千円
（イ）金五千円以上　（ロ）金一万円
【ロ】　金一万円
◎お願い
◎お願い
お手数ですが、準備の都合上この申込書を前もってお送りください。
また、ご参拝日が決まりましたら寺までご一報をお願いいたします。
電話０２５４-２２-５２３９　ＦＡＸ０２５４-２２-１８７３
寺で記入： （お祓い祈願日・平成　年　月　日）　

農 産 - JAきたそらち

元三大師中開帳特別護摩祈祷札専用申し込み用紙