別記様式第３号(第 5 条関係)
リフト付き福祉車両使用誓約書
私は、次のとおり誓約いたします。
１ リフト付き福祉車両の使用については、社会福祉法人足利市社会福祉
協議会加入の自動車保険適用外の交通事故等及び自動車保険補償限度を
超える賠償責任については、一切申請者で処理し、足利市社会福祉協議
会には迷惑をおかけしません。
２ リフト付き福祉車両の運転は、安全運転に心がけ、道路交通法を遵守
します。
３ 社会福祉法人足利市社会福祉協議会リフト付き福祉車両貸出事業実施
要綱及び実施要領を厳守の上使用し、目的外に使用しません。
４ 返却前にリフト付き福祉車両を清掃し、燃料を満タンにして返します。
平成
社会福祉法人足利市社会福祉協議会会長
利用申請者
年
月
日
様
住
所
氏
名
電話番号
㊞

誓 約 書 - 関東信越税理士国民健康保険組合

画 像 使 用 申 請 書

PDF版 - 市立宇和島病院