画像使用申請書

ＦＡＸ専用：０２０－４６２３－４９１７
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エムアイプランニング社・写真報道部　行き
＜利用申請者＞
（　申請日　年　月　日　）
申請者名
連絡先
所属：
担当者：
ＴＥＬ：
ＦＡＸ：
〒　－
※ 申請いただく方が利用の主体（出版物等の発行元）でない場合は下記の欄にも記入願います
利用企業名：
住所：
ＴＥＬ：
ＦＡＸ：
＜利用申請画像＞
掲載媒体
掲載日等西暦　年　月　日
画像番号：
写真説明
＜画像利用先＞
書籍・雑誌・冊子・ＣＤ-ＲＯＭ・展示
利用内容
その他：
＜請求書送付先＞
請求名義
請求住所
所属：
担当者：
ＴＥＬ：
ＦＡＸ：
〒　－
〒２４１－００３２横浜市旭区今宿東町１４９２　リバービュー８８・Ｄ２
ＴＥＬ＆ＦＡＸ：０４５－９５２－５６８７
ＦＡＸ専用：０２０－４６２３－４９１７
エムアイプランニング社・写真報道部

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