記入例 経歴及び専門分野申告書 ﾌﾘｶﾞﾅ チョウサカイ タロウ 氏 名 調査会 太郎 生年月日 1969.10.10 受講コース 土木コースＡ 受講会場 東京 公的資格名 技術士 専門分野 橋梁 勤務先 写 真 写真は、デジタルデータの貼り付け、もしくは、６か月以内に撮 影した本人が確認できる写真を２枚貼付をお願します。 デジタル写真は、無帽・無背景・正面上3分身で撮影された JPEGファイル（X665・Y915ピクセル） 写真貼付は、カラー、無帽、正面、上三分身、無背景、単一色 サイズ 縦3cm×横2.4cmの 縁なし 写真貼付の裏面には、氏名、受講コースの記入をお願いしま す。 土木コースＡの方は、専門分野の申告をお願いします。 従事期間の末日の基準日は、提出日とします。 従事期間は、西暦で年月日の入力をお願いします。 実務経験 点検経験 実務経験業務内容 点検経験業務内容 年数は自動計算のため、必ず日付の入力をお願いします。 道路名 年数 年数 従事期間 従事期間 東北自動車道○○～○○間の橋梁の 東北自動車道○○～○○間の橋梁の 日常点検 日常点検 東北自動車道 2005/4/1 ～ 2006/8/1 1 年 4 ヶ月 2005/4/1 ～ 2006/8/1 1 年 4 ヶ月 ○○エンジニアリン 東名高速道路○○～○○間の土木構 東名高速道路○○～○○間の土木構 グ 造物の日常点検 造物の日常点検 東名高速道路 2008/6/1 ～ 2009/8/30 1 年 3 ヶ月 2008/6/1 ～ 2009/8/30 1 年 3 ヶ月 ○○エンジニアリン 名神高速道路○○～○○間の○○ト グ ンネル建設の設計支援業務 名神高速道路 2010/10/1 ～ 2015/7/31 4 年 10 ヶ月 ○○エンジニアリン 九州自動車道○○～○○間橋梁の特 九州自動車道○○～○○間橋梁の特 グ 別点検 別点検 九州自動車道 2012/6/1 ～ 2015/5/30 3 年 ヶ月 3 年 2010/10/1 ～ 2015/7/31 4 年 10 ヶ月 ○○高速道路会社 ○○エンジニアリン ○○道○○～○○間の○○トンネル グ 建設の施工管理業務 実務経験の業務内容と点検経験の業務内容それ ぞれ該当するところに記入をお願いします。 ～ 2012/6/1 ～ 2015/5/30 ～ ～ ～ ～ ～ 最新年数から降順で記載をお願します。 高速道路等での経験を確認するため、従事さ れた道路名の記入をお願いします。 計 ～ 5年 ～ 年数は、自動計算です。 15 年 3 ヶ月 3年 5 年 平成２７年 ○月○○日 上記のとおり相違ないことを証明する。 会 社 名 ㈱○○エンジニアリング 代表者名 代表取締役社長 ○ ○ ○ ○ ヶ月 公印 エラーメッセージ 実務経験もしくは点検経験に重複があります。 エラーメッセージがないことを確認し、印刷をお願いします。 印刷は、片面印刷でお願いします。 記入漏れがあります。 7 ヶ月 記入例 経歴及び専門分野申告書 受 講 確 認 証 明 用 受講番号 写 真 受講コース 土木コースＡ 受講会場 東京 専門分野 橋梁 ﾌﾘｶﾞﾅ チョウサカイ タロウ 氏 名 調査会 太郎 エクセルシートに記入の場合は、 写真のみ貼付をお願いします。 印刷は、片面印刷でお願いします。 記入例：記入漏れがある場合 経歴及び専門分野申告書 ﾌﾘｶﾞﾅ チョウサカイ タロウ 氏 名 調査会 太郎 生年月日 1969.10.10 受講コース 土木コースＡ 写 真 受講会場の入力がない。 受講会場 公的資格名 技術士 土木コースＡの方の、専門分野の申告漏れ。 専門分野 勤務先 実務経験業務内容に記入があるが、従事期間の入力がな い。 実務経験 点検経験 実務経験業務内容 点検経験業務内容 道路名 期間 期間 従事期間 従事期間 東北自動車道○○～○○間の橋梁の 東北自動車道○○～○○間の橋梁の 日常点検 日常点検 東北自動車道 ○○エンジニアリン 東名高速道路○○～○○間の土木構 東名高速道路○○～○○間の土木構 グ 造物の日常点検 造物の日常点検 東名高速道路 ～ ○○エンジニアリン 名神高速道路○○～○○間の○○ト グ ンネル建設の設計支援業務 名神高速道路 2010/10/1 ～ 2015/7/31 4 年 10 ヶ月 九州自動車道 2012/6/1 ～ 2015/5/30 3 年 ヶ月 2010/10/1 ～ 2015/7/31 4 年 10 ヶ月 ○○高速道路会社 ○○エンジニアリン グ 九州自動車道○○～○○間橋梁の特 別点検 ○○エンジニアリン ○○道○○～○○間の○○トンネル グ 建設の施工管理業務 2005/4/1 ～ 2006/8/1 1 年 4 ヶ月 ～ 従事期間に記入はあるが、業務内容の記入がな い。 ～ 5年 ～ 2006/8/1 1 年 4 ヶ月 2008/6/1 ～ 2009/8/30 1 年 3 ヶ月 3 年 5 年 ～ 2012/6/1 ～ 2015/5/30 ～ ～ 道路名の記入漏れ。 ～ 14 年 ヶ月 3年 平成２７年 ○月○○日 上記のとおり相違ないことを証明する。 会 社 名 ㈱○○エンジニアリング 代表者名 代表取締役社長 ○ ○ ○ ○ ヶ月 ～ ～ 計 2005/4/1 公印 エラーメッセージ 実務経験もしくは点検経験に重複があります。 記入漏れがあります。 専門分野の申告漏れがあります。 7 ヶ月 記入例：従事期間の重複期間がある場合 経歴及び専門分野申告書 ﾌﾘｶﾞﾅ チョウサカイ タロウ 氏 名 調査会 太郎 生年月日 1969.10.10 受講コース 土木コースＡ 受講会場 大阪 公的資格名 技術士 専門分野 橋梁 写 真 実務経験 従事期間 点検経験 従事期間 勤務先 実務経験業務内容 点検経験業務内容 道路名 ○○高速道路会社 東北自動車道○○～○○間の橋梁の 東北自動車道○○～○○間の橋梁の 日常点検 日常点検 東北自動車道 2005/4/1 ～ 2013/8/1 8 年 4 ヶ月 2005/4/1 ～ 2006/8/1 1 年 4 ヶ月 ○○エンジニアリン 東名高速道路○○～○○間の土木構 東名高速道路○○～○○間の土木構 グ 造物の日常点検 造物の日常点検 東名高速道路 2006/9/1 ～ 2010/12/1 4 年 3 ヶ月 2008/6/1 ～ 2012/8/1 4 年 2 ヶ月 ○○エンジニアリン 名神高速道路○○～○○間の○○ト グ ンネル建設の設計支援業務 名神高速道路 2010/10/1 ～ 2015/7/31 4 年 10 ～ 2015/5/30 3 年 8 年 ○○エンジニアリン グ 九州自動車道○○～○○間橋梁の特 別点検 九州自動車道 期間 2012/6/1 ～ ～ 計 ～ ヶ月 期間の重複 ～ ～ ～ ～ ～ ～ 17 年 5 ヶ月 3年 平成２７年 ８月２２日 上記のとおり相違ないことを証明する。 会 社 名 ㈱○○エンジニアリング 代表者名 代表取締役社長 ○ ○ ○ ○ ヶ月 期間の重複 ～ 5年 期間 公印 エラーメッセージ 実務経験もしくは点検経験に重複があります。 6 ヶ月 記入例：従事期間が不足の場合 経歴及び専門分野申告書 ﾌﾘｶﾞﾅ チョウサカイ タロウ 氏 名 調査会 太郎 生年月日 1969.10.10 受講コース 土木コースＡ 受講会場 大阪 写 真 公的資格名 専門分野 橋梁 実務経験 従事期間 点検経験 従事期間 勤務先 実務経験業務内容 点検経験業務内容 道路名 ○○高速道路会社 東北自動車道○○～○○間の橋梁の 東北自動車道○○～○○間の橋梁の 日常点検 日常点検 東北自動車道 2005/4/1 ～ 2006/8/1 1 年 4 ヶ月 2005/4/1 ～ 2006/8/1 1 年 4 ヶ月 ○○エンジニアリン 東名高速道路○○～○○間の土木構 東名高速道路○○～○○間の土木構 グ 造物の日常点検 造物の日常点検 東名高速道路 2006/9/1 ～ 2008/10/1 2 年 1 ヶ月 2008/6/1 ～ 2009/8/30 1 年 3 ヶ月 ○○エンジニアリン 名神高速道路○○～○○間の○○ト グ ンネル建設の設計支援業務 名神高速道路 2010/10/1 ～ 2014/6/30 3 年 9 ヶ月 九州自動車道 ～ 1 年 11 4 年 ○○エンジニアリン グ 九州自動車道○○～○○間橋梁の特 別点検 計 期間 ～ 2013/6/1 ～ ～ ～ ～ ～ ～ ～ 7 年 2 ヶ月 5年 平成２７年 ○月○○日 上記のとおり相違ないことを証明する。 会 社 名 ㈱○○エンジニアリング 代表者名 代表取締役社長 ○ ○ ○ ○ ～ 2015/5/10 ～ 8年 期間 公印 エラーメッセージ 経験年数が受講要件を満たしていません。 6 ヶ月 ヶ月 使用する写真の注意点 写真は、デジタルデータの貼り付け、もしくは、６か月以内に撮影した本人が確認できる写真を２枚貼付をお願しま す。 デジタル写真は、無帽・無背景・正面上3分身で撮影されたJPEGファイル（X665・Y915ピクセル） 写真貼付は、カラー、無帽、正面、上三分身、無背景、単一色 サイズ 縦3cm×横2.4cmの 縁なし 写真貼付の場合は、写真裏面に氏名と受講コースの記入をお願いします。 運転免許証で使用する持参写真の例等を参考に本人と特定できる写真の貼付をお願いします。 良い写真 ピクセル数の簡単な確認方法 windows ペイントソフトに写真を貼り付け、画面下付近にピクセル数がで ます。 悪い写真 縮尺を変更しており、本人確認ができない例 本人が特定できない例 色が反転しており本人がわからない例 顔が隠れていて本人がわからない例 画素数が低く本人がわからない例
© Copyright 2024 ExpyDoc
