建設発生土受入承諾書 工 事 名 工事場所 排出事業者 印 受入期間 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日 まで 数 ㎥ 量 処分場所 埼玉県比企郡小川町大字木呂子字北627番地外4筆 上記の建設発生土(残土)を受入する事を承諾します。 平成 年 月 日 埼玉県大里郡寄居町大字富田2717-5 株式会社 H K C 代表取締役 堀切 誠 TEL 048-582-1318
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