受験 ＊ 番号 ２０１６年度 理工学術院内 早稲田大学 転部・転科（２年・３年）志望願 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 男 ・ 女 名 理工学部 所属学部 /学科/学系 転部・転科 区分 学科/学系 ２年転科 ・ ３年転科 ２年転部 ・ ３年転部 転 部・転 科 基幹・創造・先進理工学部 ２０１６年 １月 日現在 写真欄 理工学部 志望学部 志望学科 年 学科 学籍番号： 入学区分 － 一般・指定校・特別選抜・ 建築 AO（創成）・帰国・外国・ 附属校・系属校・ その他（ ） （カラー写真） 1.縦 4 ㎝×横 3cm 枠無し 2.出願前 3 ヶ月以内に撮影 3.上半身・正面・無帽・無背 景 4.眼鏡の有無、髪型等試験場 において間違われるよう な写真は不可 5.写真裏面に氏名を記入 6.全面のりづけ 志 望 理 由 以上のとおり転部・転科を志望しますので、保証人連署のうえ申請いたします。 早稲田大学理工学術院長 殿 本 人 氏 名 印 保証人氏名 印 学科主任氏名 承認印 ※基幹理工学部在籍者で学科進級前の場合:教務主任 ※ 学科主任（※基幹理工学部在籍者で学科進級前の場合:教務主任 齋藤 齋藤 潔 教授 潔 教授）の承認印を受けた後、 ※ 出願期間[2016 年 1 月 7 日～15 日]内に、理工学術院事務所（51 号館 1 階/開室時間：土日祝除く 9 時～17 時）カウンター左側の提出箱に提出してください。
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