受
番
験
号
※大学使用欄のため記入不要
２０１７年度 早稲田大学 人間科学部 通信教育課程
転課程（通学→通信）志望願
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏
学
男
・
女
名
学籍番号
１ Ｊ ０ ０ ０ ０ ０ ０ － ０
部
人間科学部
写真
4cm×3cm
所属学科（○で囲む）
人間
環境
科学科
健康
福祉
科学科
人間
情報
科学科
転 課 程 志 望 理 由
以上のとおり転課程を志望しますので、保証人連署のうえ申請いたします。
本人氏名
印
保証人氏名
印
教務主任氏名
承認印
※志望理由を記入し、本人・保証人署名捺印後、人間科学部教務担当教務主任と面談を行い、
承認を受けてください。

理工学術院内 転部・転科（2年・3年）志望願

学生証記載内容訂正届