World Ventures 会員登録代行申請(下書き用)

World Ventures 会員登録代行申請(
下書き用)
パスポート名 (名) (姓)
(
ローマ字)
性別
漢字氏名
生年月日
男 ・ 女
西暦 年 月 日
フリガナ
ご住所
〒
暗証番号(
数字八
桁)
携帯電話番号
※PC受信可能なアドレスをご記入ください
PCアドレス
※PC受信可能なアドレスをご記入ください
携帯アドレス
カード種類
VISA MASTER AMERICAN EXPRESS JCB デビット・法人カードも可 カード番号
有効期限
年 月
※ローマ字 表記通り
カード名義 直紹介者
直紹介者 ID (または携帯番号)
左 右
会費とポイント:
クレジットカードまたはデビッドカードからの引落となります。法人カードも可。 プラチナ会員
○
初月$510.92
入会ポイント300ドル
毎月$110.97
毎年1,200ドルポイント
登録代行 手数料
ゴールド会員
初月$360.92
同200ドル
○ 毎月$60.97ドル 同600ドル
□ゆうちょ銀行から振込 19050-51085751 振込先:ワールドベンチャーズモウシコミサポートセンター
¥5,000
□他銀行から振込 店番908 口座番号5108575 振込先:ワールドベンチャーズモウシコミサポートセンター
私は『World Ventures 』
事業者会員登録に当たり内容を理解し、登録代行を依頼 することに同意致します。米国企業の
為、クーリングオフは14日間となります。詳しくはhttp://worldventures.biz/の利用規約をご参照ください。なお、登録手
数料は、いかなる事があっても返金できないこと、また登録手数料 の振込が確認できない場合は登録できないことに同
重要事項 意致します。 ご
同意書
提供頂 いた個人情報を、ご提供頂 く際に明示した目的又 は法令上許された目的にのみ使用し、それ以外の目的では一
切 使用しません。また個人情報に関して適用される法令及びその他の規範を遵守のうえ、個人情報 の取り扱いについ
て適切な管理に努めます。
署名
年 月 日
World Ventures 登録代行業者 札幌事務局(※代行センターの相違にご注意ください)
申請先 https://fs223.formasp.jp/w252/form2/