東郷青児記念 損保ジャパン日本興亜美術館２０１６年カレンダー購入申込書 ＜お申込方法＞ １．以下の太枠内にご記入のうえ、ご希望の商品の申込欄に○を付けてください。 お届先が複数の場合、異なる種類のカレンダーを購入される場合、事前にお問い合わせください。 ２．合計金額を下記口座にお振込みください。送金手数料はお客様のご負担となります。 【振込口座】 みずほ銀行 新宿新都心支店 普通 519991 公益財団法人損保ジャパン日本興亜美術財団 ３．本申込書と銀行の振込金受領書コピーをＦＡＸまたは郵送してください。 振込金受領書が領収証代わりとなりますので、原本はお手許にお持ちください。 【申込先】 公益財団法人損保ジャパン日本興亜美術財団 〒160-8338 新宿区西新宿1-26-1 ＴＥＬ：03-3349-3081 ＦＡＸ：03-3349-4555 ４．申込書と受領書コピーを受付後、商品を発送いたします。のし、包装等はお受けできませんのでご了承ください。 お届けまでに１週間程度かかる場合がございます。お急ぎの場合、事前にお問い合わせください。 お申込日 お 申 込 人 ご住所 年 月 日 〒 お名前 TEL 〒 お 届 先 お申込人と異なる場合ご記入ください ご住所 お名前 TEL ●グランマ・モーゼスカレンダー 42cm×59.5cm 1ヶ月1枚 申込欄 商品名 郵送料等には梱包用の箱代１００円を含みます。 商品代金 郵送料等 合計金額 グランマ・モーゼスカレンダー １本 グランマ・モーゼスカレンダー ２本 グランマ・モーゼスカレンダー ３本 グランマ・モーゼスカレンダー ４本 グランマ・モーゼスカレンダー ５本 1,500 3,000 4,500 6,000 7,500 450 560 560 710 710 1,950 3,560 5,060 6,710 8,210 ●東郷青児カレンダー 縦横28cmの正方形 ２ヶ月１枚 申込欄 商品名 東郷青児カレンダー １本 東郷青児カレンダー ２本 東郷青児カレンダー ３本 東郷青児カレンダー ４本 東郷青児カレンダー ５本 商品代金 郵送料 1,200 2,400 3,600 4,800 6,000 合計金額 180 215 300 300 350 1,380 2,615 3,900 5,100 6,350 ●上記以外の商品 申込欄 商品名 商品代金 通信欄 郵送料等 合計金額 美術館使用欄 入金日 発送日 起票日
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