第４３回全日本空手道選手権大会
大会委員長
棄権届
殿
下記の理由により棄権しますので届け出ます。
１、棄権種目
（該当種目に〇をつけ
てください。）
組手個人戦（ゼッケン No.
形 個 人 戦 （ゼッケン No.
）・
）
組手団体戦・
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
２、氏名・性別
３、生年月日
男
（西暦）
年
月
・
年（
女
歳）
４、所属先
５、棄権理由
平成
年
月
日
空手道連盟
長
※
※
印
棄権届は平成２７年１２月９日までに全空連事務局宛に郵送すること。
平成２７年１２月９日以降に棄権が決定した場合は大会当日の監督会議の
際に届出ること。