平成 年 月 日 履歴（在職）証明書 交付願 東京都教育委員会教育長 殿 下記の者の履歴（在職）証明書の交付をお願いします。 ふりがな ※必ず押印してください 職員（講師）番号 氏 名 印 生年月日 昭和 ・ 平成 年 月 日 性 別 男・女 旧 姓 〒 住 所 （連絡できる電話番号 - - ） 在籍校 都在籍校 （最終の学 校から順に 記入する） 在籍期間（年・月・日） 採用形態（該当に○） 立 学校 昭・平 ～ 昭・平 本採用 ・ 臨任 ・ 非常勤 立 学校 昭・平 ～ 昭・平 本採用 ・ 臨任 ・ 非常勤 立 学校 昭・平 ～ 昭・平 本採用 ・ 臨任 ・ 非常勤 立 学校 昭・平 ～ 昭・平 本採用 ・ 臨任 ・ 非常勤 使用目的 提出先 代理申請 氏 名 印 受領方法 ・郵送 ・直接受領 （該当に○） 被証明者との関係 部 数 部 交付申請先 東京都多摩教育事務所管理課教職員係 〒190-0022 東京都立川市錦町4-6-3 電話 042-524-7135 ※証明書の様式は、特に希望のないかぎり、定まった様式で証明します。 ※証明書の交付には一週間前後かかります。 ※郵送での受領希望の場合は、返信用封筒に宛名を書き、82円切手と10円切手を貼らずに同封してください。 （証明書の交付手数料は無料です）
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