診　断　書
Medical Certificate
氏
名
（　男　・　女　）
Name
M / F
生 年 月 日
（　歳）
Date of birth (dd/mm/yyyy)
Age
国
籍
Nationality
上記の者は、次の各号に該当しないと診断します。
This is to certify that the above-mentioned does not fall under any of the following.
１．目が見えない者、耳が聞こえない者、口がきけない者
A person who is blind, deaf or dumb.
２．精神病者
A person who is mentally handicapped.
３．麻薬、大麻、若しくはあへんの中毒者
A person who is addicted to drugs, narcotic, hemps or opium.
平成　年　月　日
Date
(dd/mm/yyyy)
施 設 名
Name of hospital
所 在 地
Address
医師氏名
Doctor's name (in print)
印
Signature

Certificate of Research Activities (研 究 歴 証 明 書)

追 試 験 願

Claimant SSN (xxx-xx-xxxx) Payer/Health Pla

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大分国際交流会館 入居申請書

Introducing Yourself

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Permission of Return to Campus

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