「肝胆膵領域の 術前シミュレーションと腹腔鏡下手術」 2015/6/25 高松赤十字病院 モーニングセミナー 消化器外科 北村好史 本日の内容 肝切除術前シミュレーションの有用性 症例提示（肝細胞癌、転移性肝癌、胆道癌、膵癌） 肝胆膵-腹腔鏡下手術 症例提示（肝部分切除、膵体尾部切除） 肝臓は塊（カタマリ）の臓器 肝臓内の脈管 シミュレーション Simulationとは、 何らかのシステムの挙動を、それとほぼ同じ 法則に支配される他のシステムやコンピュータ などによって模擬すること。 「疑似体験」、「模擬実験」 Wikipedia® 肝切除術前のシミュレーション 肝臓の３次元画像を構成した上でコンピュータ上 において切除のプラニングを行うこと 肝胆道領域、 ・解剖が複雑でバリエーションに富んでいる ・解剖の誤認一つが致命的な合併症を引き起こしうる ３次元画像によるシミュレーションの有用性が特に高い分野。 シミュレーションソフト “肝臓3D解析プログラム” ・ 日立メディコ ・ AZE ・ ザイオソフト ・富士フィルムメディカル ・ MeVis “Organ Volume Analysis” “Virtual Place” “Ziostation” “Synapse Vincent” “Liver Explorer” いずれも切除の”Planning”には有用 VINCENT 3次元表示 肝内の血管（門脈、肝動脈、肝静脈）、腫瘍の位置関係を表示 VINCENT 3次元表示 腫瘍が存在する領域の支配血管を容易に視認できる。 → 切除範囲や術式の立案に有用 VINCENT volumetry 3Dプログラムは切除容量を予測できる。 VINCENT volumetry VINCENT 3次元表示＋volumetry 合理的な切除範囲や術式の立案に有用 肝切除術前シミュレーション より複雑な切除をする場合には特に有用(必須) 肝切除術前シミュレーション より複雑な切除をする場合には特に有用(必須) 肝細胞がん手術におけるシミュレーション 肝右葉（S8） HCC 肝細胞がん手術におけるシミュレーション 肝右葉（S8） HCC 肝細胞がん手術におけるシミュレーション 肝右葉（S8） HCC 肝細胞がん手術におけるシミュレーション 肝右葉（S5） HCC再発 肝細胞がん手術におけるシミュレーション 肝右葉（S5） HCC再発 転移性肝がん手術におけるシミュレーション 胆道がん手術におけるシミュレーション 肝門部胆管癌 切除領域：40.2% 肝葉切除以上が必要 → 残肝Volume予測が重要 胆道がん手術におけるシミュレーション 肝門部胆管癌 切除領域：40.2% 肝葉切除以上が必要 → 残肝Volume予測が重要 膵臓がん手術におけるシミュレーション 仮想超音波 術中エコー しかし これだけでは十分でない！ 今どこにいるのか？ 切離面に現れてくる血管がどの血管であるのか？ → “Planning”ソフトはそこをちゃんと教えてくれるわけではない。 ナビゲーション 地図は目的地に到達するのに必要。 ・・・しかし十分ではない。 ・・・自分がどこにいるのかを教えて くれるわけではない。 ナビゲーションシステムは 自分がどこにいるか？ 次にどこに進めばよいか？ を教えてくれる。 ナビゲーション 3Dプログラムは「地図」 ナビゲーション 肝切除中、道に迷っても助けてくれるわけではない。 ナビゲーション 近い将来、 肝切除術における”Simulation”システムの構築 肝切除術における”ドライビングシミュレーター”のようなもの 将来、 肝切除術における”Navigation”システムの構築 ・透影メガネ ・３Dプリンター 術前シミュレーション ３Dの意義 ① シミュレーション （脈管の解剖、volumetｒy） ② エデュケーション ③ ナビゲーション （術中エコー、３Ｄプリンター、透影・・） 「シミュレーション」は2008年に先進医療として認定され （「肝切除手術における画像支援ナビゲーション」） 、 2012年４月より保険収載され肝切除手術時に2000点が加算でき る様になった。 本日の内容 肝切除術前シミュレーションの有用性 症例提示（肝細胞癌、転移性肝癌、胆道癌、膵癌） 肝胆膵-腹腔鏡下手術 症例提示（肝部分切除、膵体尾部切除） 腹腔鏡下肝切除術 開腹 腹腔鏡 ①傷が小さい 利点 欠点 術後の回復が早い 腹腔鏡下肝切除術 開腹 腹腔鏡 • 傷が小さい 術後の回復が早い 利点 • 拡大視効果 出血が少ない • 術野が共有できる 欠点 • 尾側からの視野展開 • 動作制限 → 止血が困難 腹腔鏡下肝切除術 ・NCD 手術数(lap割合）グラフ 日本外科学会 日本消化器外科学会 National Clinical Database (NCD) 腹腔鏡下肝切除術 現在、保険収載されているのは外側区域切除と 部分切除のみ。 当科での腹腔鏡下肝切除割合：１０％前後 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 腹腔鏡下肝切除 開腹肝切除 適応基準 腫瘍条件 外側区域、腹側・下領域 末梢に表在 3cm以下 孤立性 境界明瞭 背景肝条件 Child-Pugh A JHBPS (2014) 21:745-753 腹腔鏡下肝部分切除（切り落とし） HCC初発単発, ICG R15 15%, 腹腔鏡下肝部分切除（くりぬき） HCC単発, ICG R15 20% 腹腔鏡下肝部分切除（用手補助下） HCC 腹腔鏡下膵体尾部切除
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