お米年間予約申込用紙

お米年間予約申込用紙
ご予約日
フリガナ
Ｆａｘ 0123-82-5103
平成
年
（平成27年産用）
㈲ファームキトラ
ＴＥＬ 0123-76-7866
月
日
氏　名
〒
御住所
Ｔｅｌ＆Ｆａｘ
Ｔｅｌ
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Ｆａｘ
●　配達　（　）随時注文希望　（　）毎月　日頃配達　／　包装　( 密封無酸素パック　・　紙袋　)どちらかに○
※ 発送月ごとの数量を指定される場合は各月に数量を記入してください。
月
商品名
10 11 12 1
2
3
4
5
6
減農薬
特別栽培
アイガモ米
無農薬
無農薬(機械
除草)
無農薬
無農薬(機械
除草)
無化学肥料
(有機肥料
100%使用)
通信欄
ＥＭ農法米
年間予約
7
8
9
数量合計
ゆめぴりか
Kg
きたくりん
Kg
ななつぼし
Kg
おぼろづき
Kg
ふっくりんこ
Kg
ほしのゆめ
Kg
あやひめ
Kg
ぴりか&あやブレンド
Kg
もち米
Kg
ゆめぴりか
Kg
ななつぼし
Kg
おぼろづき
Kg
ふっくりんこ
Kg
ゆめぴりか
Kg
ななつぼし
Kg
おぼろづき
Kg
ゆきひかり
Kg
ゆめぴりか
アイガモ米
単位　ｋｇ
在庫が少なくなりましたので予約受付終了しました。
Kg
おぼろづき
Kg
ゆきひかり
Kg
ゆめぴりか
Kg
ゆきひかり
Kg
ゆめぴりか
Kg
ななつぼし
Kg
おぼろづき
Kg
ふっくりんこ
Kg
合計
Kg
※　お支払い発送の都度お支払いをお願い致します。　前納は承っていません。
※　玄米・白米・分づき米などのご希望がありましたら下記に記入してください。

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