ダウンロード - 日本充電インフラ株式会社

依頼日 年 月 日
充電インフラ設置検討依頼書
■お客様情報 ご担当者記入欄
※網掛部分は謄本等記載の正式名でご記入をお願い致します。
お客様情報
【必須】
自治体名
担当課
ご担当者
TEL
e-mail
FAX
道の駅名
担当課
管理団体名
ご担当者
TEL/FAX
e-mail
所在地
充電器
〒
未設置 ・ 設置済(急速 台、普通 台)
急速充電器
ご要望事項
【予定】
台(
)kWタイプ
来場者数
人/月・年
蓄電池付普通充電器
台
V to H
台
推薦する施工業者
あり(備考欄に詳細) ・ なし
設置ご希望時期
年 月頃
JB飲料/エナリス等補助
あり ・ なし
設置地所有占有者 所有者(国・道府県・市町村・ ) 占有者(国・道府県・市町村・ )
■屋根 あり ・ なし ※ありの場合 (屋根タイプ: )
あり ・ なし
■路面表示 備考
■その他 オプションアイテム( )
■推薦施工業者情報(会社の名称・住所・電話・メール・ご担当者など)
( )
【調査時必要書類】 ※準備完了に「レ」印をお願いします。見積担当会社と情報共有し、目的外利用はいたしません。
ご準備書類
【必須】
□ 配置図兼平面図
※設置希望場所の明記された図もご準備をお願い致します。
□ 各階平面図
※受変電設備が1Fにある場合は不要です。
□ 電気設備図面一式
□ 単線結線図
※電気主任技術者にお問い合わせの上、最新のものをご用意下さい。
□ 主任技術者定期点検記録
□ 直近1年間の電気料金領収証
※各月の最大需要電力と使用電力量が記載された「全ページ」をご用意下さい。
送信先 : 日本充電インフラ株式会社 事業推進部
E-mail
電話:03-5532-7264 FAX:03-5532-7274
[email protected]
■日本充電インフラ記入欄
形態
入札 ・ 随契
発注者
日本充電インフラ・他( )
自治体ビジョン
取得済 ・ 未取得
補助金区分
第1の事業
ACS
適用・非適用
代理店