依頼日 年 月 日 充電インフラ設置検討依頼書 ■お客様情報 ご担当者記入欄 ※網掛部分は謄本等記載の正式名でご記入をお願い致します。 お客様情報 【必須】 自治体名 担当課 ご担当者 TEL e-mail FAX 道の駅名 担当課 管理団体名 ご担当者 TEL/FAX e-mail 所在地 充電器 〒 未設置 ・ 設置済（急速 台、普通 台） 急速充電器 ご要望事項 【予定】 台（ ）kWタイプ 来場者数 人/月・年 蓄電池付普通充電器 台 V to H 台 推薦する施工業者 あり（備考欄に詳細） ・ なし 設置ご希望時期 年 月頃 ＪB飲料/ｴﾅﾘｽ等補助 あり ・ なし 設置地所有占有者 所有者（国・道府県・市町村・ ） 占有者（国・道府県・市町村・ ） ■屋根 あり ・ なし ※ありの場合 （屋根タイプ： ） あり ・ なし ■路面表示 備考 ■その他 オプションアイテム（ ） ■推薦施工業者情報（会社の名称・住所・電話・メール・ご担当者など） （ ） 【調査時必要書類】 ※準備完了に「レ」印をお願いします。見積担当会社と情報共有し、目的外利用はいたしません。 ご準備書類 【必須】 □ 配置図兼平面図 ※設置希望場所の明記された図もご準備をお願い致します。 □ 各階平面図 ※受変電設備が１Fにある場合は不要です。 □ 電気設備図面一式 □ 単線結線図 ※電気主任技術者にお問い合わせの上、最新のものをご用意下さい。 □ 主任技術者定期点検記録 □ 直近1年間の電気料金領収証 ※各月の最大需要電力と使用電力量が記載された「全ページ」をご用意下さい。 送信先 ： 日本充電インフラ株式会社 事業推進部 E-mail 電話：03-5532-7264 FAX：03-5532-7274 [email protected] ■日本充電インフラ記入欄 形態 入札 ・ 随契 発注者 日本充電ｲﾝﾌﾗ・他（ ） 自治体ビジョン 取得済 ・ 未取得 補助金区分 第１の事業 ACS 適用・非適用 代理店
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