第４３回ＪＣ青年の船「とうかい号」参加者 （一般参加者用） 誓約書・推薦書 公益社団法人日本青年会議所 東海地区協議会 ２０１６年度 会長 前田 創史 殿 第４３回ＪＣ青年の船「とうかい号」に一般参加者として申し込むにあたり、ＪＣ青年の船「とうかい号」の意義をよく 理解し、青年としての責任と自覚を持って、積極的に且つ主体的に研修及び国際交流活動に取り組み、出航から帰 港まで終始団体行動を遵守し、帰港後はその成果を活かすことをここに誓約いたします。 また、本事業において撮影された写真や映像を広報等に使用することに同意します。 住所 参加者氏名 印 生年月日 年 月 日（ 歳） 勤務先 （学校名） （現在学生の方で４月以降勤務先の決まっている方はそちらをご記入ください） 勤務先住所 連絡先 〒 ※現在お勤めでない方は 保護者もしくは推薦者の 住所をご記入ください ＴＥＬ 勤務先の承認 FAX ある （承認者 ） ・ なし 第４３回ＪＣ青年の船「とうかい号」一般乗船者として上記のものを推薦いたします。 推薦ＬＯＭ （２０１６年度）理事長氏名 印 ※ご記入いただいた個人情報は、第４３回ＪＣ青年の船「とうかい号」における利用目的の範囲内でのみ使用いたします。
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