紹介状（診療情報提供書）

平成　年　月　日
地域医療連携室予約用
市立川西病院宛　紹介状　（診療情報提供書）
地域医療連携室　FAX　０７２－７９４－３３０１　直通電話　０７２－７９４－２０２４
医療機関：
登録医　No.
紹介医：
TEL：
所在地：
FAX：
フ
リガナ
男・女
患者氏名：
生年月日：　M・T・S・H　年　月　日　〒　－
住　所
カルテの事前作成のため、健康保険証番号等の記載をお願いします。
公費負担番号
保険者番号
記号・番号
・
受給者番号
本人・家族別
本　人　・　家　族
種　類
◆紹介目的
□受診
□検査
□地域連携パス
◆診療科（専門領域）：
◆希望医師：
◆主　訴：
後期・老・高・身・母・乳・特・障
□入院　（□一般病床　□開放型病床）
■第１希望日　月　日
■第２希望日　月　日
症状経過・治療経過・検査結果・処方等
（別紙がある場合は添付をお願いします。）
※診療情報提供書、検査記録、検査に関する同意書の原本は当日受付にご提出ください。
※冠動脈CT・PSG検査は専用申込用紙をご使用ください。
◆検査予約項目
＊抗血小板薬等の服用（　有　・　無　）　＊鎮静剤（　要　・　不要　）
□上部消化管　※□下部消化管　消化器
内視鏡
ｾﾝﾀｰ
※前処置について、次のいずれかをご指定ください。
□市立川西病院で前処置をする
自宅で前処置をされる場合の薬剤受取場所　□市立川西病院　□紹介元医療機関（川西病院からお届けします）
□消化管造影　（食道・胃・十二指腸バリウム検査）
□単純
□ＣＴ
放
射
線
科
□造影　★同意書を添付のうえお申し込みください。★eGFR値　ml/min./1.73㎡
★測定日　年　月　日
部位：
□大腸
前処置薬剤の受取場所　□市立川西病院　□紹介元医療機関（川西病院からお届けします）　□単純
□造影　★同意書を添付のうえお申し込みください。★eGFR値　ml/min./1.73㎡
★測定日　年　月　日
部位：
□MRI
●体内金属⇒　有　・　無　・　不明
□MRA（動脈）　□VSRAD(MR萎縮度解析)
材質⇒
□MRV（静脈）　□認知症判定（VSRAD+心理検査）部位⇒
□骨密度　DＥXA法
画像提供：　CD-R（　要　・　不要　）　フイルム（　要　・　不要　）
検査結果希望日：
超音波検査
□腹部　□心臓　□血管　（　□頸動脈　・　□下肢動脈　・　□下肢静脈　・　□腎　）
生理検査
□心電図　□ﾏｽﾀｰ心電図（ﾀﾞﾌﾞﾙ）　□ホルター心電図　□ＡＢＩ・PWV　□呼吸機能

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