第 186 回 葛飾高砂会：加藤内科クリニック（東京・葛飾区）患者会 校正 編集担当 斎藤杏子・中村野香 加藤光敏院長・加藤則子管理栄養士 平成 27 年 5 月 12 日（火）午後 12 時 30 分から同 14 時 30 分まで、クリニック地下一階集会室にて、 5 月の定例患者会が多数参加のもとに開かれました。 ～週一回の糖尿病飲み薬～ はじめに 加藤光敏院長 皆さんこんにちは。毎年 5 月のこの時期は日本糖尿病学会学術集会が開催されます。学会では、 口頭発表とポスター発表があり、今年はポスターを 2 演題、共同研究を 1 演題出します。私は、多 くの人に自分の発表する内容を見てもらいたいので、ポスター発表を希望しました。他に私は高齢 者糖尿病の座長を、加藤管理栄養士は栄養指導の座長も担当します。 場所は山口県下関。遠くて 5 時間近くもかかるんです。飛行機の方が 1 時間早く着くのですが、 新幹線派です。休診になりますがよろしくお願いします。 さて、今日は、お薬は余さずきちんと飲みきっていますか？と言う話です。 ～「お薬はどのくらいきちんとのまれているのか？世界初の週一回服用糖尿病薬」～ １．2015 年 4 月 8 日の朝日新聞記事より 「飲めずに残薬 山積み 高齢者宅、年 475 億円分か？」 この記事読んだ方いますか？いらっしゃいますね。例えば、1 日 3 食、毎食後 1 つずつ、という 薬を処方されながら、自分は食事が 1 日 1 回だけだからって、薬を一回しか飲んでなかったりで、 家にため込んでいる方が多くいるようです。糖尿病薬だと、白くて大きなメトグルコという薬は昼 や夜の飲み忘れが多いとよく聞きます。この一年で使われるようになった SGLT２阻害薬という薬 は一錠 205 円、コレステロールの薬だって、一錠 85 円。 皆さん、道ばたで 10 円落ちていても拾いますよね？どうして、薬一個どこかに転がってしまっ ても探さないのでしょう。薬は高いのです。気をつけましょう。 次の来院日になって、薬が残っていると捨ててしまうのだそうです。何故でしょう。飲まなかっ たことを、先生に怒られると思っているのでしょうか。怒りはしません。でも薬は高いということ を忘れちゃいけません。例えば、皆さん 1 割負担の人が多いかもしれないけども、実はその 10 倍 かかっているので、すごい医療費なのですよ。医療費の財源は限られています。薬はきちんと飲み きって下さい。 ２．薬局調査 ９０％の薬局で残薬を確認 薬局でのアンケートで、残薬がある方が「ときどきいる」、 「頻繁にいる」とアンケートで答えた 薬局 90％もあったようです。そういう事態が起こる理由は、患者さんだけが悪いんじゃない。医 療側の要因も多くありました。別の医療機関 で、同じ種類の薬の処方があった場合や複雑 な飲み方をさせている医療者側の問題もあり そうです。当院の前のみつわ薬局さんは、今 日も一緒に出席して下さっていますが、「あ れ？この薬、似た物を既にお持ち。お薬手帳 に書いてありますよ」と気付いたら、必ず確 認の電話をくれます。しかし、一番多い理由 とわかったのは、患者さん自身の自己判断で 飲まない例や、飲み忘れで貯まる例でした。 糖尿病治療における 1 日の処方数と服用間 隔遵守率の関係を調べた報告がアメリカから 出ています。薬のボトルを開けると信号が 行くようにしておくことで調査しました。1 日 3 回処方で、指示通りボトルを開けられ たのは、たったの 5.3％の人、1 日 2 回処方 の通りボトルを開けられたのが 42％。そし てなんと、たった 1 日 1 回処方の薬でも、 指示通り開けたのは、77.7％で、残りの約 20％の人は指示通り飲めなかった。服用間 隔を守っている人はいかに少ないかわかっ たという調査です。 ３．週１回服用の薬が出ました！ これまで、ネシーナとかエクアとか他にも色々な名前の DPP-4 阻害薬を飲んでいる方は多くいま す。これは、インスリン分泌を促進するホルモン（インクレチン）を働かなくしてしまう酵素(DPP-4) を、ブロックするという薬です。これのすごいところは、血糖が高いときと低いときとを、自分で 見極めて働くことです（血糖依存的という）。ですから、低血糖の可能性も少ないし、体重が増加 しにくい利点もあり、とてもよく効くので売れています。 さて、薬の開発はまず、構造式をコンピュータで設計してみることから始まります。DPP-4 阻害 薬は 3 日も飲まなかったら効果がなくなる薬でした。それに対し、効き目の長いトレラグリプチン （商品名ザファテック）が見つかりました。これは、ザ・ファーストテクニックの略だそうです。 覚えやすいですね。 ４．ザファテックの治験結果 当院では、これら両方の薬の治験に参加して、安全性とその効果を確かめる手伝いをしました。 その結果をつい最近、全国のドクター向けのウェブ講演会で発表してきましたが、なかなかこの薬 使い易いなという印象です。 症例で説明しましょう。60 歳代の男性、標準体型です。健診で HbA1ｃ10％以上あったため来院 しました。食事運動療法でがんばり、一時は 7％台まで改善しましたが、既に疲れてしまっている 膵臓ですから、どうしてもそれだけでずっとうまく良い状態を保つのは難しい話。再度 HbA1ｃは 上昇してしまったので、薬物療法を併用することを検討。週一回だけ飲めばよく、低血糖などの心 配がなさそうだから、とザファテックの服薬に同意しました。経過は順調です。 全体での成績は、なかなかよく効いているという結果でした。治験の時は、風邪をひいた、けが をした、というのも全部報告する義務があります。それが、この薬のせいかどうかは不明ですが、 胃腸障害が２％、低血糖１％ということで、どうやらトラブルが少ないことがわかりました。 ５．どのような方に良い薬か？ 一週間に一回の薬についての アンケートがあります。ネガテ ィブな意見は、効果が持続する か不安、服薬をかえって忘れそ う、と言うものでした。そのよ うに感じる人には従来通り、毎 日飲むタイプの薬に戻せば良 いと思うのです。 では、どのような方に使うと 良い薬か。例えば、初めて糖尿 病治療薬を使用し始める方は、 薬物療法の開始に対して抵抗 感があって、自己判断で薬を少 し控えめに飲む傾向がありま す。また、シフト勤務で、服薬 時間が大きく変わってしまう方にも良いでしょう。さらに、服薬を忘れることが多い患者さん。認 知症や、自分で薬を飲むことが難しい介護が必要な方にも期待されます。介護担当の方が、一週間 に一度だけ確実に飲ませれば良いわけです。他に毎日飲む薬があったとしても、数が減ることを喜 んでくれる方にもいいでしょう。 お薬がわからなくなってしまう方は、分包といい、飲むタイミングごとに袋にまとめてもらえる 方法がありますので、ご相談下さい。あと、合剤にするという方法もあります。これは、例えば血 圧など 2 種類以上の薬を、１つの薬の中に含ませたものです。 今日、高砂会に参加して下さった方の多くは、毎日飲む薬を使っている人が多いと思いますので、 あまり週一回の薬にすることにメリットはないかもしれませんが、新しい薬が出たということを、 どうぞ参考にして下さい。 ～オーラルケア 歯周病は糖尿病の第 6 の疾病～ １．本日のポイント 加藤光敏院長 2 月に歯周病と糖尿病について、テーマとして詳しく取り上げました。今日は、マウスウォッシュ のサンプルを頂きましたので、おさらいを含めて商品説明をして頂きます。 １．歯周病の治療管理で血糖コントロールが改善する。 ２．バイオフィルム、歯周病は感染症だということを意識しましょう。 ３．フロスで歯間部清掃が必要。 ４．お口全体の初期バイオフィルムの除去には、正しく磨くことと、殺菌力の高いマウスウォッシ ュが効果的 ５．歯ブラシ・フロス・マウスウォッシュの 3 ステップケアで、健康な歯肉を目指す。 ６．バイオフィルムの塊の除去は、必ず歯科医院にて定期的にクリーニングしましょう。 ７．毎食後に歯を磨く習慣をつけることで、けじめある食生活を。余計な間食も防ぐようにしまし ょう。 ２．リステリン商品説明 ジョンソンエンドジョンソン担当・門戸さん 今日は院長の希望で、マウスウォッシュ、リステリンのサンプル。特に、ノンアルコールタイプ をプレゼントします。ノンアルコールの方が、刺激が弱いので、アルコールの苦手な方もお使い頂 けます。 院長：この商品、昔小学生の時友達の家で初めて使って、辛くてビックリしました。 門戸：マウスウォッシュの中では、世界でリステリンが一番売れています。薄めずそのまま使って 下さい。使用後は、そのままゆすがないで下さい。口に残るくらいの量は大丈夫ですが、ごくごく 飲み込まないで下さい。 院長：味の違いは？ 門戸：ミントやクールミント、ナチュラルミント、さわやかミント、クリーンミント、ジンジャー があります。就寝前の使用が一番効果的です。寝てる時は、通常唾液が出ない時間です。毎食後に 使用するのがベストですが、節約するとしたら、就寝前がおすすめです。 Ｉさん：部分入れ歯を使用している人はどうしたらいいですか。 Ｓさん：私は折りたたみのカップと歯ブラシを持ち歩いているので、それでどこでも外して磨いて います。部分入れ歯もこっそり外して、磨いていますよ。 院長：さすが、用意周到ですね。 ～1 日３５０ｇの野菜を食べよう～ 加藤則子管理栄養士 １．はじめに 雑誌「栄養と料理 5 月号」でも、歯周病を食い止めるという内容の特集がありました。“噛む回 数を増やすこと”が歯にいい食事です。これは、固い物を食べましょうという意味ではありません。 食感の異なる物を一つのメニューにすることで、噛まなくては食べられないメニューになります。 例えば、一見柔らかいと思われる、ほうれん草のおひたしでも、葉と茎を一緒に入れるだけで、噛 まなくては食べられないメニューになります。また、柔らかいお豆腐でも、例えば枝豆など異なる 食感のものを乗せるだけで、噛む回数が増えるそうです。お豆腐だけで食べる、というのはおすす めできないですね。薬味を必ず乗せようと考えれば簡単ですね、お試し下さい。 ２．健診ナビ 賢者の食卓 難消化性デキストリンの粉末を食事に溶かして、血糖値への効果を期待する商品「賢者の食卓」 の、冊子改訂の手伝いを頼まれました。食物繊維で食後血糖値の上昇を抑えたり、食後中性脂肪値 の上昇を抑えることは以前から知られています。その基本が、毎日の野菜の食べ方です。1 日 350 ｇの野菜を。1 回量は、生野菜で両手一杯 100ｇ、ゆで野菜だと片手一杯と常々お伝えしています。 ですが、朝は野菜が食べられない、昼は外食なので野菜なし、という食生活だと、夜だけで 350 ｇを達成するのは難しい事です。たまに食べられる人もいますけど、夕食のドカ食いにもつながり ます。“毎食野菜”を勧めているのは、食物繊維の効果で食後の血糖値を下げられるからです。 では、毎食野菜って本当に難しいことでしょうか？こんな提案はいかがでしょう。５つのお皿を 用意して、一つ 70g ずつ野菜の料理を用意したら、朝１、昼２、夜２で併せて 350ｇって考えでは どうでしょう。見て下さい。一皿 70ｇってこんなに少量なんですよ。 朝食は、めかぶのカップ 45ｇにミニトマトを 2 つ入れて 25ｇ。これで朝の野菜 70ｇ。 昼食は、もやしを電子レンジでチンして、たくあんを刻んで、和えることで、1 品。たくあんだ けでご飯は食べられてしまいますが、漬け物として食べると塩分が多く量も食べ過ぎてしまうので、 野菜料理の味付けとして使います。味が足りないと思う人はポン酢を数滴、またはごま油を加える と風味が増します。 昼にはもう一品、キノコとなすとピーマンのホイル焼き。アルミホイルに野菜を乗せて魚焼きグ リルで加熱することで、器具もお皿も汚さず野菜料理ができるので、私は毎日やっています。 夕食は、生たまねぎをスライスしたものに、ごまヒジキのふりかけで和えた物で、一品。 もう一品の煮物は、ほぼ毎日作っているメニューですが、かつお節と昆布でだしを取って、大根、 にんじん、干し椎茸、こんにゃくの煮物。 これで 350ｇです。料理らしい物は煮物くらいでしたね。あと紹介するのは、キュウリとトマト のサラダ。ルッコラと春菊のサラダ。それぞれ、胡椒とオリーブオイルをかけただけで塩は使いま せん。オリーブオイルだけで十分おいしくなります。油を使うと減塩になるので、ポイントです。 よくカロリーの為に、ノンオイルドレッシングを使っている人は多いですが、かえって高塩分にな っていませんか？油は上手に使えば、ノンオイルにしなくても良いのです。 他に、ゴボウはどんな料理にも使えますね。きんぴらゴボウはピーラーでささがきすると、柔ら かく食べやすくなります。歯が良い方には包丁で大きく切って、噛み応えを残しましょう。 にんじんは実は煮てしまうよりも、フライパンで油と炒めた方が、甘みが増しておいしいですよ。 おすすめです。 野菜を買ったのに、急な外食や料理の気分が乗らず、使わなくなったら。迷わず冷凍して下さい。 料理する時になったら、そのまま煮込みスープにしてしまえば良いのです。そのまま冷蔵庫に置い ておいて腐ってしまい、もう野菜買わないって決意のもと捨てる方が多いですが、是非そう思わな いで。冷凍が適さない野菜は・・・など、細かい事は考えないで良いのです。心配なら加熱してか ら冷凍しましょう。前回も紹介したポリ袋調理をして、そのまま袋ごとお皿に置けば、お皿も洗わ ず済みますね。一人暮らしの方でもそれなら調理が出来ますね。 今日のさかえを読む会でも、「料理本や雑誌に紹介されている野菜料理って、その食材を手に入 れるのがまず困難。」という話が出ましたね。誰もが知っている野菜、家にある、通年スーパーで 手に入る野菜を使って作れる物で十分ですね。10 年間変わらぬ朝ご飯を召し上がっている方多い ですが、それでいいのです。 Ｙさん：でも、飽きるよね？ 加藤：もちろん、色々作れる方はそれでいんのです。ちょっと季節のもの入れてみようか、とか薬 味やトッピングだけ変えれば気分も変わるし、どうかしら？ Ｉさん：私は、キャベツを余すこと無く食べきります。芯もパンにくるんで食べるので残りません。 Ｏさん：私は、千切りのカットキャベツを買って、毎食食べていますよ。 Ｆさん：私は、キャベツには、ドレッシングを手作りして野菜を食べていますよ。 加藤：千切りキャベツを買ってくれば、そこに卵を落としてチンすれば、巣ごもり卵という立派な 一品になりますね。芯の堅い部分は、繊維に逆らって切って、炒めてウースターソースと鰹節で味 付けすると美味いです。 さかえを読む会 ５月号 司会 １．７ページ 鈴木恒久・加藤則子管理栄養士 肥満と糖尿病～太っているあなたにメッセージ～ 鈴木：今日は、肥満と糖尿病、大いに関係あり！というテーマを読んでいこうと思います。 「2013 年の国民健康栄養調査によると、日本には BMI25 以上の肥満の人の割合は、男性 20.3%、 女性 20.3%で、同じ調査で糖尿病の人は肥満の人の約半分でした。血糖値が高いという理由で受診 される方に痩せている人は少なく、ほとんどの方が肥満体です。そのため、太ってくると糖尿病 になりやすいということは間違いないと思われます。」 鈴木：でも、わたしはやせているけど糖尿病です、という方結構いらっしゃいますよね。宮崎先生 も書いていましたが、お腹周りだけ太っている人が糖尿病に多そうという話です。 「内臓脂肪が糖尿病の発症に大きく関係しています。インスリンのはたらきがわるくなるインス リン抵抗性が生じ、血糖値が上昇します。皮下脂肪は、インスリンのはたらきに大きな影響を与 えることはありません。」 加藤：座っているとき、ほっそりしているなと思っていても、栄養相談を終わって、立ち上がると お腹のところがお肉たっぷりという方、結構いらっしゃいますね。 「腹囲が男性で 85cm 以上、女性で 90cm 以上あれば、内臓脂肪が過剰にたまっていると推測され ます。」 鈴木：女性の方が数が多いのは、大抵の人に皮下脂肪が多いからだそうです。例外もいますけどね。 加藤：さあ、お腹を触ってみましょう。お腹の周り、たっぷりしていませんか？お腹をつまんで触 れるところは皮下脂肪。触れない肋骨の内側にあるのが内臓脂肪です。メタボリックシンドローム の診断基準の腹囲というのは、へその廻りの長さです。ただし、ものすごーく太っている方は、お へその位置が、骨盤より落ちてしまっている場合があります。そういう方では、肋骨と骨盤の間の ところを測るようにしています。 12 ページ 減量計画（２）間食とお酒を絶つ 「多くの患者さんの様子を見ていると、太る原因は食事以外のお菓子、果物などの間食とお酒で す。本当に痩せたいのならきっぱりとやめて、三度の食事をしっかり食べると予想以上に体重が 減ります。だまされたと思って試して下さい。」 鈴木：先日、知り合いとこの話になりました。内科の先生に、日本酒をやめないと内臓脂肪が増え るといわれたが、おれは大好きだからやめないという話でした。私は、強くは言えないけど、まあ、 やめといたらと言ったんですよね。 加藤：そういうときは、お酒は全部やめなくてもおつまみとか他のものをやめて、体重を増やさな いようにしておくといい、って話をしてあげるのも一つの手ですよ。 今日は、なんとお土産で、アルコールゼロの日本酒をサンプルで差し上げます。これは、さすがに 糖質ゼロではないのですが、アルコールは含みません。 院長：でも、味はまだ期待しないで下さい。これから美味しくなるでしょうね。ノンアルビールだ って、最初はまずかったけども最近では美味しい！これなら飲める！と思える商品が出ています。 改良されていくと思いますよ。 ９ページ わずか３％の減量で効果あり 「減量は、血糖値の改善と糖尿病の合併症の予防・進展防止に効果が高いことが知られています。 現在では、３％体重を減らすことが推奨されています。80kg の肥満の人でも，6 ヶ月で 3％減量な ら 2.4kg ですから、難しい数字ではないと思います。」 鈴木：私はこういうふうにして、やせた、という人いますか？ Ａさん：私は栄養相談で言われて以来、毎食キャベツを小皿程度食べるようにしています。 鈴木：調理方法は？ Ａさん：生だったり茹でたりですけど、なるべくドレッシングなどはかけずにそのままで、よく噛 んでゆっくり食べます。家にいるときはだいたい毎食。食事の前に、など順番は決めてないんです が。これで一時期、５キロ減りました。 加藤：すばらしいですね！なるべくドレッシングをかけずに、という所もすばらしいです。例えば 60kg の方が、たった 1.8kg 痩せただけで、３％の減量成功です。これだけで、血糖が良くなるん ですよ。 B さん：私はゆで野菜にオリーブオイルをつけて食べます。 C さん：私はカレー粉をつけてます。 D さん：私はヨーグルトをからめています。プレーンの砂糖の入っていないやつです。 E さん：私はゆで野菜に何もかけていません。ポン酢しかかけません。 加藤：残念ながら、ポン酢は塩も、砂糖も入っていますね。余計なエネルギーを摂らずに、という 趣旨からすると、この話の場合は、なるべく、生です。おそらく宮崎先生の対象の方というのは、 かなり肥満度の高い方だったりするので、キャベツでも味をつけてしまうと、丸々一個とか食べら れちゃうタイプなんです。ちなみに、キャベツダイエットを最初に言い出した吉田先生は、甘みの ある美味しいキャベツを買って下さいって言っていましたよ。それならば、何もつけずに素材の味 で美味しく食べられます。激安キャベツでは難しいかもしれませんけどね。 鈴木：４６ページ 第 8 回野菜をたべようにも出ているように、野菜のメニューは結構あちこちで 見かけますが、自炊している私がこういう写真を見ても、こんなの無理だ、準備出来ないと思って しまうんですよね。野菜が無駄になってしまうし。だから、今サラダのセットとかでないと食べら れない。 加藤：野菜を使い切れないから買わないっておっしゃる方よくいます。ですから、サラダセットも いいし、鍋物セットもいいですよ。結構あれって夕方とか値下げしてますしね。なんらかの形で毎 食摂ることを意識しましょう。 12 ページ「食事内容を記録し、1 日の平均摂取エネルギーを病院の管理栄養士さんに計算しても らうとよいでしょう。まだ食事を減らしてないのに、なぜか消費エネルギーより少ない数値が出 てくることがあります。この原因は、多くの場合、記入漏れです。食後に果物やお菓子を食べた のを忘れていないか、チェックが必要です。」 鈴木：私はどうしても間食のおせんべいがやめられないんです。間食、お菓子、果物、お酒をやめ ると予想以上に体重が減ります、って書いてありますが、私ちょっと自信なくて声が小さくなって しまいます。 加藤：鈴木さんは、体を動かす仕事で、しかも決まった時間に食事をするのが難しいから、おやつ というか補食は良いですよ。でも、同時に減塩も必要ですから、おせんべいは注意ですよね。他の 物で代用できるかまた相談しましょう。 ２．34 ページ 新しい糖尿病治療薬 SGLT2 阻害薬って、どんな薬？ 鈴木：SGLT２という薬は、どうもリンゴの木の樹脂から作っているようですね。この薬は発売から １年。新薬って毎年のように出てますが、自分に合っていそうか、必ず先生と相談してから取り入 れるのがいいですよね。 加藤：この薬について言えば、一般的には腎臓の機能が落ちている方、体重の多い方、高齢の方、 ご飯をあまり食べない人には向かない薬です。当院の患者さんでこの薬を使っている BMI25 以上の 方で、減量もうまくいく方確かにいらっしゃいます。でも、安心感からか食事量が増えてしまい、 体重が下げ止まる人も多くいます。食べ放題行ったなんて方も。そこで、この薬をやめると体重戻 ってしまう人もいたりして、難しいですね。せっかくだから、体重が減った喜びでこのまま食欲も 抑えられると、いいんですけどね。 「当初いくら食べても太らないやせ薬のような前評判が立ってしまい、特に適正使用についての 注意喚起が事前に行われるなど、混乱が生じたのが記憶に新しい薬です。」 S さん：年齢制限付きの薬なんですね。 鈴木：年齢偽っちゃダメですか？ 院長：人によって腎臓の機能も違うので、70～80 歳で使った効果の発表もありますが、余程でな い限り、使用しない方が無難な薬です。 加藤：人によって色々なので、相談しながら使って行きましょうね。鈴木さん今日はありがとうご ざいました。以上 （不許転載 患者教育転用可 加藤内科クリニック 加藤光敏･加藤則子）
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