A3 Outside 2015

見 積り依 頼 書
Quotation Request Form
項目を選択、もしくはローマ字で詳細を記入し、FAX
(0870 010 8112)
または郵送にてお送りください。
折り返し、E-mailにて保険料をお知らせいたします。
(オンライン無料お見積りも受け付けております。詳しくはウェブサイト www.motorichiban.com をご覧ください。)
新規見積もり / 更新での他社との相見積もり / 弊社で以前ご加入 / 弊社で現在ご加入(2台目等)/ その他(
ご契約者について Insured
氏名
)
運転者について Driver
Mr. Mrs. Ms. Miss. Dr.
■ Main Driver
Name
氏名
未 婚・既 婚
Name
住所
Single / Married
職 業・役 職
Address
ポストコ−ド( Post Code )
Occupation / Title
生年月日
年
Date of birth
( 上記住所と違う場合 )
免許取得年
夜間駐車場所
Parking address
ポストコ−ド( Post Code )
Licence from
免許種類
Licence type
ご自宅
Home
TEL.
身体の障害
FAX.
Disability
お勤め先名
事故及び保険クレ−ム歴
Business
(Employers Name)
(過去5年間)Claims
違 反(過去5年間)
会社住所
Convictions
Office address
会社
Office
業種
Type of Business
Year
FAX.
銀 行 ・ 教 育 ・ 電 気 機 器 ・ エンジニア ・ 政 府 機 関
年
Japan
Year
U.K.
Year
日本 / 本免
・
Japan Full
その他( 生年月日
)
免許取得年
免許種類
Licence type
輸入国(
No・Yes
)
Imported from
事故及び保険クレ−ム歴
(過去5年間)Claims
違 反(過去5年間)
Convictions
サルーン・ハッチバック・ エステート・クーペ・ その他(
Saloon
Hatchback
CC
Right
人
Seating Capacity
Coupe
)
Other
ドア数
ドア
Doors
オートマ ・ マニュアル
Auto
改造
(
Owner of the
Vehicle
No ・ Yes
(
Parked at
)
Details : 年月日・詳細・罰金・減点数
No ・ Yes
(
)
Petrol
Diesel
Electric Hybrid
Accidental Damage Excess
)
プロテクション
Protection
Other
Purchase Date
・
車両登録年月日
Date First Registered
年
月
Year
Month
年 月 日
Year
私 用 ・ 私 用 + 通 勤 ・
社 用 ・
商用
Private
Business
Commercial
Private + Commute
ご自身 ・ リ−スカ− ・
その他(
Insured
Other
Lease company
Month
ガレ−ジ( 鍵付き Yes ・ No )・ 敷地内 ・ 路 上
Garage
Lock-up
Driveway
Public Road
Date
年
英国
年
U.K.
Year
日本 / 本免
・
Japan Full
英国 / 本免
・
仮免
U.K. Full
・
Provisional
www.motorichiban.com
国際
Tel:
International
(
)
0870 010 8111
Calls charged at national rate
Email: [email protected]
営業時間 9:30∼17:00 月∼金(祝祭日を除く)
Details : 年月日・詳細・解決金額
No ・ Yes
(
ご契約者の
無事故証明
No Claim Certificate
日本語での
対応なので
安心!
)
(
)
お支払い
総合保険 ・
第三者及び火災、盗難 ・
第三者
Third Party Fire & Theft
Third Party Only
£100 ・
£200
付ける ・
付けない
Yes
No
・
£300
※条件によりお付け出来ない場合があります。
年
月
日
Year
Month
Date
取得済み ・
依頼予定
Obtained
Intending to
発行元:
保険会社
VISA・MasterCard・
各種デビットカードを
ご利用いただけます。
保険証発行
Comprehensive
・
仮証券発行
取得不可
Not Applicable
・
Insurer
※本文「4. 無事故割引」参照
)
保険契約に必要な
詳細を確認させて
いただきます。
Details : 年月日・詳細・罰金・減点数
No ・ Yes
年
前保険会社名(
Year
Previous Insurer
自動車安全運転センター
※
Japan Safe Driving Centre
解約年月日 (
No Claim Years
お申込み
(オンライン見積り用紙をご利用ください。)
Details : 車の運転に差し支える障害
No ・ Yes
無事故証明年数
車両登録証(V5)の名義人が車の所有者と異なる場合は
名前をご記入ください。
(
Date
日
Month
Year
Cover Required From
£
月
Year
Japan
予定保険開始日
購入年月
オンラインでラクラクお見積り
年
日本
)
/
/
)
Date of Cancellation
※解約もしくは中断されていない保険の無事故証明書は使用できません。
GOAL
快適な
カーライフを
お過ごしください!
アフター
サービスも
万全!
搭乗者傷害保険オプション Passenger Cover Option
)
保険限度額
駐車場所
)
Details : 年月日・詳細・解決金額
保険について Insurance Cover
希望事故免責
Yes ・ No
Modifications
ガソリン ・ ディーゼル ・ 電気 ・ ハイブリッド ・ その他(
現在&年間予定
マイレジ数 Mileage
車の所有者
International
Any Driver over 25 years old. Please tick box.
※ドライバーの詳細はメインドライバーとその配偶者のみ上記に明記してください。
Cover
Reg. No.
Purpose of Use
保険料を
お見積りします。
国際
● 25才以上誰でも運転可能。
ご希望の場合は してください。
保険種類
Manual
車両登録番号
使用目的
・
Provisional
Details : 車の運転に差し支える障害
No ・ Yes
Door
Transmission
Left
最大乗員数
Estate
ギア
右 ・ 左
Steering
Purchase Price
身体の障害
Disability
例:TOYOTA COROLLA 1.3GL / RED( 正確にご記入ください。)
ハンドル
購入価格
仮免
Single / Married
Occupation / Title
Engine capacity
Fuel
・
U.K. Full
無料!
まずはご相談ください!
未 婚・既 婚
投 資 ・ 製造業 ・ 飲食業 ・ 証 券 ・ 旅行業 ・ 学 生
排気量
燃料
英国 / 本免
START
保険の見積りは
もちろん
職 業・役 職
Make / Model /
Colour
Body
Date
英国
Name
お車について The Vehicle
ボディ
Month
年
氏名
Licence from
車名・モデル・
カラー
日
■ Second Driver
TEL.
E-Mail
Imported
月
日本
Date of birth
輸入車
自動車保険加入のご案内
(£100,000 / 各人)
Cover( £100,000 / head )
a. カーディーラー(
)
上記見積依頼書の詳細は、
コスモス リスク ソリューションズを
e. 友人・会社の紹介
f. 前のオーナーの紹介
私の知りえる限り、
申込者署名
何でお知りになりましたか?
i. コスモス リスク ソリューションズを以前利用したことがある
全て事実であることを確約します。
Signature
b. 週刊ジャーニー
g. 運送会社
年間保険料£75
(保険税含)
Annual Premium
c. Japan Update Weekly
h. 英国日通ハートライナー クラブ
日付
j. その他(
Date
希望する ・ 希望しない
Yes
No
Cosmos Risk Solutions UK Branch of Cosmos Services Co., Ltd.
Personal Risk Department, 3rd Floor, Minories House, 2-5 Minories, London EC3N 1BJ
T 0870 010 8111 F 0870 010 8112 E [email protected] W motorichiban.com
d. その他の日系新聞・雑誌
)
09/2015
Cosmos Services Co., Ltd., Incorporated in Hong Kong SAR. Registered Address: 7th Floor, Cambridge House, Taikoo Place, Quarry Bay, Hong Kong.
Authorised and regulated by the Financial Conduct Authority. Registered Branch Number: BR7113 VAT Number: 814 6223 49.
仮証券と申込書を
お送りします。
内容をご確認後サインをして
ご返送ください。
無事故証明書がある方は
原本を一緒に
お送りください。
お 見 積り時に必 要なミニ知 識
他社で既に見積りをとられていても、既存契約の保険料金や条件の見直しをご検討中の場合でも、
お気軽にご相談ください。
1 . 英 国の三 種 類の自動 車 保 険
4 . 無 事 故 割 引( N o C l a i m D i s c o u n t )
英国で車を運転する為には、第三者賠償責任保険に加入する義務があります。
これに車両等の任意保険、その他搭乗者傷害保険等のオプションがあります。
●事故・違反歴が無い場合、保険料は安くなるのでしょうか?
● 自動車保険には、
どんな種類があるのですか?
【新規にご加入される方】
A : 前保険会社からの無事故証明書
1 総合保険( Comprehensive )
解約(もしくは中断)された過去の保険契約の無事故証明書を提出することにより、
最高65%までの保険料割引が適用されます。海外で発行された無事故証明書も対象になります。
2 第三者賠償責任・火災・盗難保険( Third Party Fire & Theft )
3 第三者賠償責任保険( Third Party Only )
B : 自動車安全運転センターからの無事故証明書
1
カバー内容
車 両
任意保険
搭乗者傷害保険とは
携行品
医療費用
総合保険
火災・盗難
強制保険
オプション
保険会社から証明書を取得出来ない場合には、自動車安全運転センタ−発行の無事故無違反証明書を
ご利用いただける場合があります。
過去の違反歴により、無事故無違反証明の年数が短い場合は、5年以上の運転記録証明書を併せてご提出
ください。過去の違反歴を除いた無事故年数に基づく保険料の算出が可能になる場合があります。
対 人
対 物
2
第三者
賠償責任・
火災・盗難保険
3
第三者賠償
責任保険
法務費用(モーター リーガル プロテクション)
搭乗者傷害保険
英 国 の自動 車 保 険 は 往々にして
搭乗者に対する補償が不担保、ま
た は、補 償 額 が 非 常 に 少 な い の
が事実です。
万一の死亡・後遺症障害に対し、
一人あたり10万ポンド、最高50万
ポンドまでの補償をオプションで
つけられます。
【英国ですでに契約があり、その契約が更改を迎える方】
「更改案内書」に無事故割引率が明記されていれば、それをご提出いただくことにより、
無事故割引を移行することが可能です。
5 . ボーナスプロテクション特 約( B o n u s P r o t e c t i o n )
2 . 保 険 料の算 定 方 法
● 1回でもクレームすれば、無事故割引率は下がってしまうのでしょうか?
● 同じ条件でも保険会社によって、保険料金が異なるのはなぜでしょうか?
事故や盗難などで保険クレ−ムをすると、通常無事故割引が下がりますが、わずかな追加保険料をお支払いいただ
くことにより次回更改時の無事故割引率に影響が出ないようにするボーナスプロテクションという制度があります。
保険会社によりボーナスプロテクションの適用条件、及び年間の許容回数は異なります。
各保険会社が独自の保険料の算定方法を持っているため、簡単には一般化できませんが、下記の項目が主に算定
の基準とされています。同じ車であっても保険会社及び下記の条件等により保険料は異なります。
主な算定の基準
車種 (車のグレ−ド)・車の年式・ご住所のエリア(夜間駐車場所)
・運転者制限・運転者の年齢・事故/違反歴・
輸入車かどうか・免責金額の設定金額・安全装置の有無・プロテクションの有無・他
3 . 免 責 金 額( E X C E S S )
各種保険商品
● 免責には、
どんな種類があるのですか?
自動車保険以外にも様々な商品を取扱っております。
【総合保険にご加入の場合】
A : 事故免責
一事故ごとにお支払いいただく、あなたの車の修理費用に対する自己負担金額です。
任意免責と強制免責の合計金額をお支払いいただくことになります。
◆ 任意免責 ( Voluntary Excess )
任意で選択できる免責です。免責金額を上げる事により、保険料金が安くなります。
◆ 強制免責 ( Compulsory Excess )
下記の内容に該当する場合、保険会社より強制免責金額が適用されることがあります。
→25歳未満又は運転歴1年未満の運転者・高級車・スポ−ツ車等。
旅行総合保険 Travel Insurance
● 桃太郎
英国在住の方であればどなたでもお申込みいただける、 お申し込みはオンラインで
「 短 期 旅 行 保 険 」と、2 5 歳 以 上 の 英 国 在 住 日 本 人 で www.momotaro.co.uk
フルタイムでご勤務されている方にお申込みいただける、
お 得 な「 一 年 オープンカ バ ー 」の 二 種 類 を 取り扱って
おります。
B : 窓ガラス免責
ガラス交換に際し、保険会社により一定額の強制免責が設定されています。
保険会社により、支払い上限金額が設けられていることがあります。
【総合保険又は第三者賠償責任・火災盗難保険にご加入の場合】
C : 火災・盗難免責
各保険会社により一定の強制免責が設定されています。
家財総合保険 Household Insurance
ご家族賠償責任保険 Household Liability Insurance
● ホームズ君
● MINIホームズ君
英国と日本では、住居環境や社会制度に大きな隔たりが
あります。火災はもちろんのこと、盗難、水漏れによる家財
の 損 害・損 失を始 め 、第 三 者 に 対 する賠 償 責 任 などに
よる損害・損失を総合的にカバーする保険です。
思いがけない事故によりあなたやご家族が法律上支払
わなければならない費用を補償する保険です。英国生活
の中で、第三者に対する賠償責任保険だけが心配だと
いう方に適しています。
お 見 積り時に必 要なミニ知 識
他社で既に見積りをとられていても、既存契約の保険料金や条件の見直しをご検討中の場合でも、
お気軽にご相談ください。
1 . 英 国の三 種 類の自動 車 保 険
4 . 無 事 故 割 引( N o C l a i m D i s c o u n t )
英国で車を運転する為には、第三者賠償責任保険に加入する義務があります。
これに車両等の任意保険、その他搭乗者傷害保険等のオプションがあります。
●事故・違反歴が無い場合、保険料は安くなるのでしょうか?
● 自動車保険には、
どんな種類があるのですか?
【新規にご加入される方】
A : 前保険会社からの無事故証明書
1 総合保険( Comprehensive )
解約(もしくは中断)された過去の保険契約の無事故証明書を提出することにより、
最高65%までの保険料割引が適用されます。海外で発行された無事故証明書も対象になります。
2 第三者賠償責任・火災・盗難保険( Third Party Fire & Theft )
3 第三者賠償責任保険( Third Party Only )
B : 自動車安全運転センターからの無事故証明書
1
カバー内容
車 両
任意保険
搭乗者傷害保険とは
携行品
医療費用
総合保険
火災・盗難
強制保険
オプション
保険会社から証明書を取得出来ない場合には、自動車安全運転センタ−発行の無事故無違反証明書を
ご利用いただける場合があります。
過去の違反歴により、無事故無違反証明の年数が短い場合は、5年以上の運転記録証明書を併せてご提出
ください。過去の違反歴を除いた無事故年数に基づく保険料の算出が可能になる場合があります。
対 人
対 物
2
第三者
賠償責任・
火災・盗難保険
3
第三者賠償
責任保険
法務費用(モーター リーガル プロテクション)
搭乗者傷害保険
英 国 の自動 車 保 険 は 往々にして
搭乗者に対する補償が不担保、ま
た は、補 償 額 が 非 常 に 少 な い の
が事実です。
万一の死亡・後遺症障害に対し、
一人あたり10万ポンド、最高50万
ポンドまでの補償をオプションで
つけられます。
【英国ですでに契約があり、その契約が更改を迎える方】
「更改案内書」に無事故割引率が明記されていれば、それをご提出いただくことにより、
無事故割引を移行することが可能です。
5 . ボーナスプロテクション特 約( B o n u s P r o t e c t i o n )
2 . 保 険 料の算 定 方 法
● 1回でもクレームすれば、無事故割引率は下がってしまうのでしょうか?
● 同じ条件でも保険会社によって、保険料金が異なるのはなぜでしょうか?
事故や盗難などで保険クレ−ムをすると、通常無事故割引が下がりますが、わずかな追加保険料をお支払いいただ
くことにより次回更改時の無事故割引率に影響が出ないようにするボーナスプロテクションという制度があります。
保険会社によりボーナスプロテクションの適用条件、及び年間の許容回数は異なります。
各保険会社が独自の保険料の算定方法を持っているため、簡単には一般化できませんが、下記の項目が主に算定
の基準とされています。同じ車であっても保険会社及び下記の条件等により保険料は異なります。
主な算定の基準
車種 (車のグレ−ド)・車の年式・ご住所のエリア(夜間駐車場所)
・運転者制限・運転者の年齢・事故/違反歴・
輸入車かどうか・免責金額の設定金額・安全装置の有無・プロテクションの有無・他
3 . 免 責 金 額( E X C E S S )
各種保険商品
● 免責には、
どんな種類があるのですか?
自動車保険以外にも様々な商品を取扱っております。
【総合保険にご加入の場合】
A : 事故免責
一事故ごとにお支払いいただく、あなたの車の修理費用に対する自己負担金額です。
任意免責と強制免責の合計金額をお支払いいただくことになります。
◆ 任意免責 ( Voluntary Excess )
任意で選択できる免責です。免責金額を上げる事により、保険料金が安くなります。
◆ 強制免責 ( Compulsory Excess )
下記の内容に該当する場合、保険会社より強制免責金額が適用されることがあります。
→25歳未満又は運転歴1年未満の運転者・高級車・スポ−ツ車等。
旅行総合保険 Travel Insurance
● 桃太郎
英国在住の方であればどなたでもお申込みいただける、 お申し込みはオンラインで
「 短 期 旅 行 保 険 」と、2 5 歳 以 上 の 英 国 在 住 日 本 人 で www.momotaro.co.uk
フルタイムでご勤務されている方にお申込みいただける、
お 得 な「 一 年 オープンカ バ ー 」の 二 種 類 を 取り扱って
おります。
B : 窓ガラス免責
ガラス交換に際し、保険会社により一定額の強制免責が設定されています。
保険会社により、支払い上限金額が設けられていることがあります。
【総合保険又は第三者賠償責任・火災盗難保険にご加入の場合】
C : 火災・盗難免責
各保険会社により一定の強制免責が設定されています。
家財総合保険 Household Insurance
ご家族賠償責任保険 Household Liability Insurance
● ホームズ君
● MINIホームズ君
英国と日本では、住居環境や社会制度に大きな隔たりが
あります。火災はもちろんのこと、盗難、水漏れによる家財
の 損 害・損 失を始 め 、第 三 者 に 対 する賠 償 責 任 などに
よる損害・損失を総合的にカバーする保険です。
思いがけない事故によりあなたやご家族が法律上支払
わなければならない費用を補償する保険です。英国生活
の中で、第三者に対する賠償責任保険だけが心配だと
いう方に適しています。
見 積り依 頼 書
Quotation Request Form
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または郵送にてお送りください。
折り返し、E-mailにて保険料をお知らせいたします。
(オンライン無料お見積りも受け付けております。詳しくはウェブサイト www.motorichiban.com をご覧ください。)
ご契約者について Insured
氏名
運転者について Driver
Mr. Mrs. Ms. Miss. Dr.
■ Main Driver
Name
氏名
未 婚・既 婚
Name
住所
Single / Married
職 業・役 職
Address
ポストコ−ド( Post Code )
Occupation / Title
生年月日
Date of birth
( 上記住所と違う場合 )
夜間駐車場所
Parking address
ポストコ−ド( Post Code )
免許取得年
日本
免許種類
日本 / 本免
Licence from
Home
TEL.
お勤め先名
事故及び保険クレ−ム歴
(過去5年間)Claims
違 反(過去5年間)
会社住所
Convictions
Office address
会社
Office
業種
Type of Business
FAX.
U.K. Full
銀 行 ・ 教 育 ・ 電 気 機 器 ・ エンジニア ・ 政 府 機 関
Occupation / Title
その他( 生年月日
)
免許取得年
)
Imported from
(
Saloon
Hatchback
CC
Right
Estate
Coupe
ドア
Door
No ・ Yes
(
年
月
日
Year
Month
Date
日本
年
英国
年
Japan
Year
U.K.
Year
・
英国 / 本免
・
仮免
U.K. Full
・
Provisional
国際
(
)
Details : 年月日・詳細・解決金額
(
)
Tel:
0870 010 8111
Calls charged at national rate
Email: [email protected]
営業時間 9:30∼17:00 月∼金(祝祭日を除く)
Details : 年月日・詳細・罰金・減点数
No ・ Yes
www.motorichiban.com
お申込み
(オンライン見積り用紙をご利用ください。)
International
Details : 車の運転に差し支える障害
No ・ Yes
オンラインでラクラクお見積り
(
保険契約に必要な
詳細を確認させて
いただきます。
日本語での
対応なので
安心!
)
人
Auto
改造
Manual
Modifications
ガソリン ・ ディーゼル ・ 電気 ・ ハイブリッド ・ その他(
Petrol
Diesel
保険種類
Electric Hybrid
)
Other
(1)保険会社の
無事故証明書
£
現在&年間予定
マイレジ数 Mileage
Purchase Date
・
車両登録年月日
Date First Registered
年
月
Year
Month
年 月 日
Year
私 用 ・ 私 用 + 通 勤 ・
社 用 ・
商用
Private
Business
Commercial
Private + Commute
ご自身 ・ リ−スカ− ・
その他(
Insured
Other
Lease company
ガレ−ジ( 鍵付き Yes ・ No )・ 敷地内 ・ 路 上
上記見積依頼書の詳細は、
私の知りえる限り、
全て事実であることを確約します。
Lock-up
Driveway
※中断/解約されて
いないご契約の
無事故証明書は
無効です。
Date
(2)
日本自動車
安全運転センター
の無事故無違反
証明書
車両登録証(V5)の名義人が車の所有者と異なる場合は
名前をご記入ください。
(
Garage
Month
)
)
第三者及び火災、盗難 ・
第三者
Comprehensive
Third Party Fire & Theft
Third Party Only
・£200
・£300
予定保険開始日
年
Cover Required
From
Year
月
Month
VISA・MasterCard・
各種デビットカードを
ご利用いただけます。
保険証発行
日
Date
無事故証明書について No Claims Certificate
Insurer s No
Claims Certificate
購入年月
総合保険 ・
・£100
Accidental Damage
Excess
Yes ・ No
お支払い
保険について Insurance Cover
希望事故免責
Reg. No.
Parked at
)
Any Driver over 25 years old. Please tick box.
※ドライバーの詳細はメインドライバーとその配偶者のみ上記に明記してください。
Cover
オートマ ・ マニュアル
車両登録番号
駐車場所
事故及び保険クレ−ム歴
Other
Doors
Transmission
Left
)
ドア数
ギア
右 ・ 左
Seating Capacity
Owner of the
Vehicle
Disability
違 反(過去5年間)
サルーン・ハッチバック・ エステート・クーペ・ その他(
最大乗員数
車の所有者
)
Details : 年月日・詳細・罰金・減点数
No ・ Yes
Convictions
Steering
Purpose of Use
保険料を
お見積りします。
)
● 25才以上誰でも運転可能。
ご希望の場合は してください。
ハンドル
使用目的
International
Details : 年月日・詳細・解決金額
No ・ Yes
Japan Full
(過去5年間)Claims
例:TOYOTA COROLLA 1.3GL / RED( 正確にご記入ください。)
Engine capacity
Purchase Price
無料!
まずはご相談ください!
(
日本 / 本免
身体の障害
輸入国(
No・Yes
排気量
購入価格
Provisional
国際
Single / Married
投 資 ・ 製造業 ・ 飲食業 ・ 証 券 ・ 旅行業 ・ 学 生
Make / Model /
Colour
Fuel
・
職 業・役 職
お車について The Vehicle
燃料
START
Year
仮免
保険の見積りは
もちろん
未 婚・既 婚
Licence type
Body
U.K.
・
Name
免許種類
ボディ
英国 / 本免
年
氏名
Licence from
車名・モデル・
カラー
英国
■ Second Driver
TEL.
E-Mail
Imported
Date
Details : 車の運転に差し支える障害
Date of birth
輸入車
日
Month
Year
・
No ・ Yes
Disability
Business
(Employers Name)
月
Year
年
Japan Full
身体の障害
FAX.
年
Japan
Licence type
ご自宅
自動車保険加入のご案内
Japan Safety Driving
Centre No
Accident/Motoring
Offence Certificate
過去2年間に中断または解約された中断または無事故証明書がありますか?
■ 契約者名 Policyholder
・ ご自身 Self ・ 配偶者 Spouse ・ その他 Other(
)
仮証券発行
■ 取得済み Obtained ・ 取得予定 Intending to ・ 取得不可 Not Applicable
無事故証明年数
No Claim Years
年 Year
中断・解約日 Cancellation date
年 Year
等級 Grade
等級
保険会社名 Insurer Name
月 Month
(1)が取得不可能、または(1)の証明期間が4年未満の場合にご利用可能
です。対象は日本居住期間中のみです。
■過去2年間に中断・解約したご自身名義の自動車保険契約がなく、
且つ過去1年以内に日本を出国していますか?
Yes ・ No
取得済み Obtained ・ 取得予定 Intending to ・ 取得不可 Not Applicable
無事故証明年数 No Accident Years
年 Year
GOAL
快適な
カーライフを
お過ごしください!
アフター
サービスも
万全!
日本居住期間 Period of residence in Japan
年 Year
月 Month ∼
年 Year
月 Month
証明書の名義 Licence Holder s name
・ご自身 Self
・配偶者 Spouse
Public Road
Cosmos Risk Solutions UK Branch of Cosmos Services Co., Ltd.
Personal Risk Department, 3rd Floor, Minories House, 2-5 Minories, London EC3N 1BJ
T 0870 010 8111 F 0870 010 8112 E [email protected] W motorichiban.com
申込者署名
Signature
日付
年
月
日
Date
Year
Month
Date
10A/2015
Cosmos Services Co., Ltd., Incorporated in Hong Kong SAR. Registered Address: 7th Floor, Cambridge House, Taikoo Place, Quarry Bay, Hong Kong.
Authorised and regulated by the Financial Conduct Authority. Registered Branch Number: BR7113 VAT Number: 814 6223 49.
仮証券と申込書を
お送りします。
内容をご確認後サインをして
ご返送ください。
無事故証明書がある方は
原本を一緒に
お送りください。