申請日 平成 年 月 日 千葉市少年自然の家 主催プログラム参加申込書 ＊太線枠内をご記入ください 「第3回マンスリーウィークエンド ～緑いっぱい！自然であそぼう～」 平成27年6月20日～6月21日 参加プログラム フリガナ 性別 年齢 氏名 男・女 〒 － 代表者 住 所 連絡先 電 Ｆ 話 （ ） － Ａ 携 帯 電 話 （ ） 性別 年齢 フリガナ 1 － Ｘ （ ） － 区分 学年 中学生 男・女 氏名 小学生 未就学児 フリガナ 2 中学生 男・女 氏名 小学生 未就学児 フリガナ 3 氏名 小学生 未就学児 参加者名 ※代表者は 記入しない でください。 中学生 男・女 フリガナ 4 中学生 男・女 氏名 小学生 未就学児 フリガナ 5 中学生 男・女 氏名 小学生 未就学児 フリガナ 6 中学生 男・女 氏名 小学生 未就学児 フリガナ 7 中学生 男・女 氏名 小学生 未就学児 氏名 ※グループでの申込の場 合に、記入してください。 代表以外の 家族の住所 〒 － 住 所 氏名 〒 － 住 所 これまでに当所の主催プログラムに ない ／ ある 参加されたことはありますか？ 〔プログラム名： （ 年 月）〕 減免申請 □しない □する 備考 （アレルギー、食事制限等） その他 希望事項 ・日中の連絡が取りやすい方を、代表者としてください。 ・本申込書に記入された情報は、利用に関する連絡及び 事務処理のために利用します。 ・使用許可証は業務簡素化のため発行しません。発行を希望 する方はお申し出ください。 受 付 / 台帳記入 / 千葉市少年自然の家 TEL（0475）35-1131／FAX（0475）35-1134 (受付時間：午前9時00分～午後7時00分) 入 力 / 所 長 / 第3回マンスリーウィークエンド（6/20（土）～6/21（日） 参加プログラム希望受付表 各コマごとに希望プログラムを選択してください。参加は家族(グループ)単位での参加となります。※希望のプログラム番号に○を記入してください。 プログラム時間 プログラム名 1 チャレンジ！ クライミングウォール 代表者氏名 内容 高さ3ｍ・6ｍ・9mの壁についている石に手をかけ、足をかけ、頂上を目指して登ります。 保護者が子どもの命綱を支えます。 ※3m以上に登るトップロープは、安全確保のため小学生以上・身長115cm以上・ウエスト52cm以上のお子様に限らせていただきます。 持ち物：動きやすい服装（スカート不可）、体育館履き、水筒 選択ﾌﾟﾛｸﾞﾗﾑ① 6月20日（土） 家族（ｸﾞﾙｰﾌﾟ）ごとに 右記ﾌﾟﾛｸﾞﾗﾑから1つ 選択します。 アウトドアスイーツ♪ バウムクーヘン 竹を使って、みんなで協力しながらバウムクーヘンを作ります。本格的なアウトドアおやつ作りを手軽に楽しむことができますよ。 出来たてのバウムクーヘンを召し上がれ！ 持ち物：綿の洋服（化繊の衣類は火気で溶けやすく危険）、軍手、水筒、帽子またはバンダナ 14：30～16：30 3 竿を作って ザリガニ釣り大会！ 森で見つけた枝で、自分だけの竿作りに挑戦！その竿を使って、ザリガニを釣ります。「たくさん釣れたで賞」「一番重いで賞」目指して、ザリガニ釣りに 挑戦しよう！ 持ち物：汚れてもよい服装、水筒、帽子、軍手 竹の水鉄砲で それ行け！水遊び 竹を材料にオリジナル水鉄砲を作ります。完成した水鉄砲で、思う存分水遊びをしよう！ずぶ濡れ覚悟で参加だよ。水鉄砲を使ったゲーム戦もお楽し みに。 ） 4 。 （ 2 く希 だ望 さの いプ ロ グ 複ラ 数ム 選を 択選 不択 可し て 持ち物：動きやすい服装（濡れてもよい服装）、着替え、水筒、帽子、軍手 選択なし 1 もりもり笑って キャンプファイアー プログラムを選択しないことも可能です。選択しない場合は、5に○をつけてください。 火を囲みながら、歌って、踊って、ゲームして・・・。みんなで盛り上がり、初夏の夜を笑いの渦でうめつくそう！ （荒天：レク・ゲーム大会） 2 三日月ウォッチング 望遠鏡を使って、月のクレーターはみれるかな？望遠鏡の操作を覚えて、三日月を観察してみよう！ （荒天：望遠鏡ゲーム） 持ち物：動きやすい服装、懐中電灯、水筒 19：00～20：30 3 大スクリーンで上映！ シネマ ようこそ長柄映画館へ！親子で楽しめる映画を上映します。 持ち物：特になし 4 選択なし 1 チャレンジ！ クライミングウォール プログラムを選択しないことも可能です。選択しない場合は、4に○をつけてください。 高さ3ｍ・6ｍ・9mの壁についている石に手をかけ、足をかけ、頂上を目指して登ります。 保護者が子どもの命綱を支えます。 ※3m以上に登るトップロープは、安全確保のため小学生以上・身長115cm以上・ウエスト52cm以上のお子様に限らせていただきます。 持ち物：動きやすい服装（スカート不可）、体育館履き、水筒 選択ﾌﾟﾛｸﾞﾗﾑ③ 6月21日（日） 家族（ｸﾞﾙｰﾌﾟ）ごとに 右記ﾌﾟﾛｸﾞﾗﾑから1つ 選択します。 アウトドアスイーツ♪ バウムクーヘン 竹を使って、みんなで協力しながらバウムクーヘンを作ります。本格的なアウトドアおやつ作りを手軽に楽しむことができますよ。 出来たてのバウムクーヘンを召し上がれ！ 持ち物：綿の洋服（化繊の衣類は火気で溶けやすく危険）、軍手、水筒、帽子またはバンダナ 9：30～11：30 3 竿を作って ザリガニ釣り大会！ 森で見つけた枝で、自分だけの竿作りに挑戦！その竿を使って、ザリガニを釣ります。「たくさん釣れたで賞」「一番重いで賞」目指して、ザリガニ釣りに 挑戦しよう！ 持ち物：汚れてもよい服装、水筒、帽子、軍手 竹の水鉄砲で それ行け！水遊び 竹を材料にオリジナル水鉄砲を作ります。完成した水鉄砲で、思う存分水遊びをしよう！ずぶ濡れ覚悟で参加だよ。水鉄砲を使ったゲーム戦もお楽し みに。 持ち物：動きやすい服装（濡れてもよい服装）、着替え、水筒、帽子、軍手 5 選択なし プログラムを選択しないことも可能です。選択しない場合は、5に○をつけてください。 ・屋外での活動には、長袖・長ズボンの着用をお勧めします。（虫等に刺される可能性があるため） ・状況により、プログラムを変更する場合があります。 あらかじめご了承ください。 ・状況により、1日目と2日目の選択プログラムを入れ替えて頂く場合がございます。あらかじめご了承ください。 ・宿泊に必要な持ち物は、実施要項をご覧ください。 ） 4 く希 だ望 さの いプ ロ グ 複ラ 数ム 選を 択選 不択 可し て 。 （ 2 ） 選択ﾌﾟﾛｸﾞﾗﾑ② 6月20日（土） 家族（ｸﾞﾙｰﾌﾟ）ごとに 右記ﾌﾟﾛｸﾞﾗﾑから1つ 選択します。 だ希 複さ望 数いの 選 プ 択 ロ 不 グ 可 ラ ム を 選 択 し て く 。 持ち物：動きやすい服装、水筒、懐中電灯 （荒天：動きやすい服装、水筒、体育館履き） （ 5
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