営 業 種 目 別 表 受付印 受付番号 Ⅰ 申込営業種目 ②営業種目名 ①種目番号 ④所在地区分 ③商号又は名称 区内 ・ 準区内 ・ 都内 ・ 準都内 ・ 都外 Ⅱ 審査対象営業年度の売上高 № ⑤取扱 品目番号 ⑥ 取 扱 品 目 （ 業 務 ） 区 分 ⑦審査対象営業年度の売上高 十 1 兆 千 百 十 億 千 百 十 （千円） 万 備 考 千 2 3 4 5 6 7 8 9 9 その他（その他がある場合は、必ず、下欄Ⅰ∼Ⅳに具体的な品目・業務 を記入すること。11文字以内で、漢字使用可。） Ⅰ 9 そ の 他 内 訳 Ⅱ Ⅲ 小計を上に記入 Ⅳ 合 計 Ⅲ 過去３ヵ年の契約実績（平成24年7月1日から平成27年6月30日に契約したもの） 件 名 ⑴ ⑧ 都 上段 契 約 年 月 日 下段 履行期限（納期） 年 月 日 契 約 金 額 （千円） （消費税込み） 千 百 十 億 千 百 十 万 千 ※確認 １ 確認 ２ 未確認 ⑵ 関 係 発 注 者 １ 確認 ２ 未確認 ⑶ １ 確認 ２ 未確認 ⑴ ⑨ 他 官 公 庁 １ 確認 ２ 未確認 ⑵ １ 確認 ２ 未確認 ⑶ １ 確認 ２ 未確認 ⑴ ⑩ 民 間 １ 確認 ２ 未確認 ⑵ １ 確認 ２ 未確認 ⑶ １ 確認 ２ 未確認 （営業種目別表 裏面Ａ） 種目番号１０１、１１４、１３１（自動車）に申込む場合は営業種目別表の裏面に印刷、記入してください。 印刷機保有状況等 １０１の種目に申し込む場合は必ず印刷機について記入すること。 ・印刷機を保有しない者はこれらの種目に申し込むことができません。 ※ただし、品目１０「ＤＴＰ・デザイン」及び１１「印刷物の企画・編集」のみであれば、申し込むことができます。 ・他の設備（ＤＴＰ、出力機、製版機等）を記入する必要はありません。 ・パソコンのプリンターは印刷機ではありません。 機 種 名 ※印刷機の種類がわかるように 記入してください 例 性 能 ※印刷能力がわかるように入力してください （色数、速度（ｐｐｍ）等）。 台 数 時速 １０００枚 １台 オフセット輪転Ａ判４色 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ４ 色 以 上 印 刷 機 保 有 台 数 計 ２ ・ ３色 単 色 製本部門 有あ・あ無 製版部門 有あ・あ無 出張校正室 有あ・あ無 車保有状況 １１４及び１３１（自動車）の種目に申し込む場合は必ず車の保有状況について記入すること。 車 種 台 数 車 種 1 11 2 12 3 13 4 14 5 15 6 16 7 17 8 18 9 19 10 20 台 数 種目番号１０３∼１０５、１０８、１０９、１１１、１１９、１２１∼１２６、１３０に申込む場合は営業種目別表の裏面に （ 営業種目別表 裏面Ｂ） 印刷、記入してください。 技術者資格免許等 該当する営業種目に申し込む場合で、資格･免許等を有する技術者を雇用している場合に、記入すること。 技術者がいなくともこれらの種目に申し込むことができる。 申込営業種目 資格免許 申込営業種目 人数 冷凍 103建物清掃 104電気･暖冷房等 設備保守 108ボイラー清掃 119病院給 栄養士 食・学校給食 調理師 ＳＥ 121情報処理 プログラマー 業務 オペレーター キーパンチャー 環境計量士（濃度関係） 122検査業務 環境計量士（騒音・振動関係） 測量士 測量士補 123∼126の 土地区画整理士 調査業務 不動産鑑定士 不動産鑑定士補 登録区分 人数 1種 防災センター要員講習かつ自衛消 105警備受付 防技術認定資格の保有者 等 自衛消防技術認定資格者 資格 2種 3種 ボイラー特級 ボイラー1級 暖房 ボイラー2級 ボイラー整備士 1種 電気主任技術者 2種 3種 1種 2種 電気工事士 認定電気工事従事者 特種電気工事資格者 建築物環境衛生管理技術者 危険物取扱者 消防設備点検資格者 該当する種目に申し込む場合、登録しているものに○をつけること。 登録がなくとも、これらの種目に申し込むことができる。 申込営業種目 122 検査業務 123 都市計画・交通関係調査業務 124 土木・水系関係調査業務 登録等の種類 計量法第１０７条に基づく計 量証明または計量法第121 条の２に基づく特定計量証明 の登録区分の有無 該当に○ 内 容 音圧 振動加速度レベル 濃度 大気中のダイオキシン類の濃度 125 市場・補償鑑定関係調査業務 126 環境アセスメント関係調査業務 特定計量証明事業者認定・ MLAP関係の有無 水又は土壌中のダイオキシン類の濃度 大気中のクロルデン、ＤＤＴ及びヘプタクロルの濃度 水又は土壌中のクロルデン、ＤＤＴ及びヘプタクロルの濃度 下水道法第２２条に基づく、 下水道処理施設維持管理業 者登録の有無 下水道処理施設維持管理業者登録 建築物清掃業 建築物空気環境測定業 103 109 111 130 建物清掃 浄化槽・貯水槽清掃 害虫駆除 浄水場・処理場機械運転管理 建築物飲料水水質検査業 建物の衛生的環境の確保に 関する法律に基づく登録の有 無 建築物飲料水貯水槽清掃業 建築物ねずみ・昆虫等防除業 建築物空気調和用ダクト清掃業 建築物排水管清掃業 建築物環境衛生総合管理業 医療関連サービスマーク認定 事業者の有無 医療関連サービス認定事業者（院内清掃業務） 医療関連サービス認定事業者（その他）
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