ＦＡＸ送付先 0155-20-5113 第7回 ＡＣＴ全国研修帯広大会(2015年10⽉10・11日）参加申込書 お申込期間：〜10⽉2日(⾦)まで ■ウェブサイトからのお申し込みも受け付けております。お⽀払いまですぐに完了できますのでご活⽤下さい。 →https://www.jrhokkaido.net/conventions/ACT/obihiro/ ■おひとり様1枚ご記入下さい。 申込日２７年 ⽉ 日 Ｅメール （ふりがな） 氏名 所属 職種 アウトリーチ業務経験年数 年 ケ⽉ 住所 （所属先・⾃宅） 〒 （都道府県） （どちらかに○を） 電話（日中つながりやすい番号） ＦＡＸ 参加お申し込み及び費⽤ 申し込み 費⽤ □にチェック ACT全国ネットワークへの新規入会 □ 7,000 円 □ □ □ 3,000 円 8,000 円 2,000 円 参加費とは別に □ 5,000 円 参加費とは別に □ 5,000 円 ＋個人会員参加費 （当事者・学生には適応されません） 研修参加 ACTネット個人会員 ACTネット非会員 当事者・学生・家族 有料講座 （分科会⑥アウトリーチでできる認知⾏動療法をご選択の場合） 有料講座 （分科会⑮PACTの実践をご選択の場合） ※誠に申し訳ありませんが、懇親会、および弁当の受付は終了しました。ご了承ください。 合計⾦額 円 参加費振込みを持って申込み完了 分科会希望（プログラムをご参照の上、第２希望まで○をつけて下さい） 10⽉10日（⼟） 10⽉11日（日） 分科会テーマ 分 科 会 Ⅰ Ⅰ 分 ＋ 科 Ⅱ 会 分 科 会 Ⅱ ー 療 認 法 知 ス コ ⾏ 動 ①地域の中でのACTのあり方を考える ④ACT入門・基礎編 ⑤危機介入に関する事例検討※団体会員限定 ②当事者研究 ⑦ＡＣＴを地域に ⑧アウトリーチで役に⽴つ家族⽀援と⼼理教育 ⑩SDMによる援助関係づくり※団体会員限定 ⑥【有料講座】事例から学ぶアウトリーチで使 える認知⾏動療法 ※初⼼者のお申込み不 可、二日間通しでの受講となります。 第1希望 第2希望 会 分 ⑪ACTを含めた地域づくり Ⅲ 科 ⑬ピアサポート専門員とピアサポーターによるアウトリーチ ③アウトリーチで役⽴つＳＳＴ ⑨海外のＡＣＴを知って実践に生かそう 分科会テーマ 第１希望 第２希望 分 科 会 Ⅲ ＋ Ⅳ ⑫認知⾏動的技法に 基づく健康⾃⼰管理 ⑭「正しい」ストレングスモデル入門 ⑮【有料講座】PACTの実践 ※団体会員限定 会 分 ⑯就労⽀援ＩＰＳ Ⅳ 科 ⑰未治療・医療中断の⽀援 ※第一希望が定員に達した場合、第二希望になることがあります。 宿泊希望（大会参加のご案内のホテルリストをご参照の上、第２希望までご記入下さい） 第2希望 記号 第１希望 （ホテル名） 宿泊者氏名（カナ） 宿泊希望日に○をつけてください どちらかに○をつけてください 10/9（⾦） 10/10（⼟） 10/11（日） 禁煙 ｏｒ 喫煙 参加申し込み・費⽤について 研修参加について ＡＣＴ全国ネットワーク非会員の方は、この機会に入会されますと年会費を含めても1,000円お得です。 個人会員会費（4,000円）+会員研修参加費（3,000円）＝7,000円 非会員研修参加費＝8,000円 当日申し込みも可能ですが、事前申し込みがお得です。10⽉2日を過ぎると当日申し込みとなります。 ●事前申し込み ●当日申し込み ＡＣＴ全国ネットワーク個人会員 3,000円/非会員 8,000円 ＡＣＴ全国ネットワーク個人会員 5,000円/非会員 10,000円 当事者・学生・家族 2,000円 当事者・学生・家族 3,000円 その他申し込み・費用について ・分科会はプログラムを参考にお申し込みください。 ・誠に申し訳ありませんが、懇親会、および弁当の受付は終了しました。ご了承ください。 申し込み方法 大会専⽤ｗｅｂサイトhttps://www.jrhokkaido.net/conventions/ACT/obihiro/の他に別紙申込書（ＦＡＸ専⽤）にて申し込みを承ります。 ＦＡＸ送信と同時に、下記銀⾏振り込みにて参加費をご入⾦ください。ＦＡＸ、ｗｅｂ申し込みともに入⾦確認を持って受付完了となります。 ※WEB申し込みですと参加手続きがスムーズですので、ぜひご活⽤ください。大会参加証等は当日お渡しいたします。 事前申込期間：2015年7⽉1日〜10⽉2日（⾦） 取引銀⾏ 北洋銀⾏ 帯広中央⽀店 ⼝座名義 JR旅⾏センター帯広⽀店 ⽀店⻑ 清⽔ 宏一 ⼝座番号 普通預⾦ 3095960 宿泊のご案内 お⽀払締切：10⽉6日（⽕） 17：00まで 会場周辺ホテルをすべて1泊朝⾷付（サ税込）のお一人当たりの⾦額でご案内させていただきます。 ホテル名 アクセス タイプ ①ホテル日航ノースランド 朝⾷付 北海道帯広市⻄2条13-1 ＪＲ帯広駅徒歩1分 ②ＪＲイン帯広 朝⾷サービス ③アパホテル帯広 朝⾷付 ④ルートイン帯広駅前 朝⾷付 北海道帯広市⻄3条南12丁目6 ＪＲ帯広駅徒歩1分 北海道帯広市⻄１条南12丁目８ ＪＲ帯広駅徒歩3分 北海道帯広市⻄3条南11丁目8 ＪＲ帯広駅徒歩2分 シングル ツイン シングル ツイン シングル ツイン シングル ツイン シングル ツイン 宿泊日 料⾦ 記号 9,200円 7,100円 11,000円 8,700円 7,000円 6,000円 7,000円 6,500円 7,500円 7,000円 10/9(⾦),11(日) 10/10(⼟) 10/9(⾦)〜11(日) 10/9(⾦)〜11(日) 10/9(⾦)〜11(日) 1-SB1 1-TB1 1-SB2 1-TB2 2-SB 2-TB 3-SB 3-TB 4-SB 4-TB 大会参加キャンセル ｗｅｂサイトもしくはFAXからキャンセルをお願いします。電話でのキャンセルはお受けできません。 なお、お振り込みいただいた大会参加費の返⾦は、理由のいかんを問わずいたしかねますので、予めご了承下さい。 取消申出日 (宿泊料⾦に対して) 宿泊日の7〜2日前 宿泊日前日 宿泊当日 20% 50% 100% 取 消 料 旅⾏条件(要約) ●募集型企画旅王契約 この旅⾏は、ＪＲ北海道 旅⾏センター帯広⽀店（帯広市⻄2条南12丁目 観光庁⻑官登録旅⾏業第1043号 以下「当社」といいます。）が 企画・実施する旅⾏であり、この旅⾏に参加されるお客様は当社と募集型企画旅⾏契約(以下「旅⾏契約」という）を締結することになります。 また、旅王条件は宿泊プラン条件のほか、下記条件、出発前にお渡しする確定書⾯及び当社旅⾏業約款募集型企画旅⾏契約の部によります。 ●旅⾏のお申し込み及び契約成⽴時期 所定の申込書にご記入いただき、ＦＡＸまたは郵送にてお申し込み下さい。 旅⾏契約は当社が契約の締結を承諾し、申込⾦または旅⾏代⾦を受領したときに成⽴いたします。 ●旅⾏代⾦に含まれるもの 宿泊プランに明⽰した宿泊料⾦、⾷事代、及び消費税等諸税。 ●個人情報の取り扱い 旅⾏企画・実施 ＪＲ北海道 旅⾏センター帯広⽀店 当社は申込書等に記載された個人情報について、お客様との連絡のために利⽤させていただくほか、運送・宿泊機関等の提供するサービスの 手配・受領のための手続きに必要な範囲内で利⽤いたします。 総合旅⾏業務取扱管理者とは、お客様の旅⾏を取り扱う営業所での取引に関する責任者です。この旅⾏契約に関し、担当者からの説明に ご不明な点があれば、ご遠慮なく上記の取扱管理者にお尋ね下さい。 ●この旅⾏条件は2014年6⽉5日を基準としております。 お申し込み・お問い合せ先 大会参加・宿泊お申し込みについて 観光庁⻑官登録旅⾏業第1043号 ＪＲ北海道 旅⾏センター帯広⽀店 「第7回ＡＣＴ全国研修帯広大会」係 〒080-0012 北海道帯広市⻄2条南12丁目 TEL : （0155）25-4410 FAX : (0155)20-5113 E-mail :[email protected] 受付時間 : 9:00〜17:00（⼟日・祝日・休業日） 担当 : 薮⽊（やぶき） 旅⾏企画・実施 北海道旅客鉄道株式会社 旅⾏センター帯広⽀店 観光庁⻑官登録旅⾏業第1043号 ボンド保証会員 旅⾏業公正取引協議会会員 総合旅⾏業務取扱管理者 薮⽊慎平 旅⾏業務取扱管理者とは、お客様の旅⾏を取り 扱う営業所での取り非違に案する責任者です。この 契約に関し、担当者からの説明にご不明な点があれ ば、ご遠慮なく上記の取扱管理者にお尋ね下さい。 大会内容について 第7回ＡＣＴ全国研修帯広大会事務局 〒080-0015 帯広市⻄5条南12丁目1番地 TEL : （0155）20-1900 FAX : (0155)20-5401 医療法人社団 博仁会 おおえメンタルクリニック ゆう
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