プレゼンテーション患者さんご家族用申し込み用紙

患者さん、ご家族専用参加申し込み用紙 (11月16日(月)〆切り) E-­‐mail [email protected] FAX 06-­‐6981-­‐3000 日本肉腫学会(Japan Sarcoma Associa>on)記念シンポジウム “希少がん肉腫(サルコーマ) -­‐克服へのマイルストーン-­‐” 2015年12月3日(木)午前午後、懇親会、4日(金)午前 御所西 京都平安ホテル
に参加を希望します。 お名前 連絡先 住所 電話番号(携帯) e-­‐mail 患者さん、ご家族で参加を希望する方は2015年度キュアサルコーマセンターの会員 登録が必要です。会員は、本人とご家族、ご友人1名の2名様まで無料で参加できます。 登録方法はメールでご案内します。 ディナー/懇親会出席費用はお一人様7,000円 で、会席形式のため事前にお振込み下さい。会員登録は curesarcoma-­‐[email protected] に お申込み下さい。
◯で囲んでください。 2015年度キュアサルコーマセンターの会員
登録済み
登録を希望する 宿泊(京都平安ホテル)を希望する
12月2日(水) シングル ツイン(ペア使用) ツイン(シングル使用) (11,000円) (11,000円) (16,000円) ディナー/懇親会に出席 する (参加人数 人) しない (お一人様7000円)
12月3日(木) シングル ツイン(ペア使用)
ツイン (シングル使用) (11,000円) (11,000円) (16,000円) 部屋数には限りがあります。シングルは14部屋です。ツインの部屋はできるだけペアで
お申し込み下さい。 2015年度キュサルコーマセンター会員は、シングルでもツインでも2泊朝食付きでお一人
様22,000円となります。ツインのシングル使用の場合は、2泊朝食付きでお一人様32,000
円です。1泊のみの方は、お一人様11,000円と16,000円です。