20.DEC.2015 @TWIN RING MOTEGI presents 締切は12月4日 （金曜日） です （消印有効） 以下必要事項をご記入の上、エントリーフィーと共に現金書留にてstaginglane.net事務局にお送りください。 送付先 〒111-0053 東京都台東区浅草橋4-19-3 PR WORKS内 staginglane.net事務局 宛 1/8 Mile Drag Race ※エントリーするクラスの□にチェックしてください。 注意事項 STREET Class ※車検証のコピーを忘れずに同封してください。 1台 /ドライバー1人(保険料込） □ S/T Class1（Street Traial -1 : 1/8mile∼10.50sec）・・・・・・・・￥20,000 1台 /ドライバー1人(保険料込） □ S/T Class2（Street Traial -2 : 1/8mile 10.49∼9.50sec) ・・・・￥20,000 1台 /ドライバー1人(保険料込） □ S/T Class3（Street Traial -3 : 1/8mile 9.49∼8.50sec）・・・・・￥20,000 1台 /ドライバー1人(保険料込） □ S/C Class（Street Comp :1/8mile 8.49∼8.00sec）・・・・・・・・￥23,000 PRO Class 1台 /ドライバー1人(保険料込） クルー1名 □ Pro/G Class（Pro Gas :1/4mile 12.99∼12.50sec） ・ ・ ・ ・ ・￥30,000 1台 /ドライバー1人(保険料込） クルー1名 □ Pro/C Class（Pro Comp :1/4mile 12.49∼11.80sec） ・・・￥30,000 □ Pro/M Class（Pro Modify :1/4mile 11.79sec∼）・・・・・・￥30,000 1台 /ドライバー1人(保険料込） クルー1名 ※プロクラスのみクルーの追加スタッフを申し込むことができます。追加クルー：￥1,000 / 1人となります。 また、任意で保険に加入することもできます。保険加入の場合、 プロクラスの追加クルーは、￥2,000/1名となります。 エントリーフィーと合わせて書留での送付をお願いします。 ※保険の当日加入は受付できません。事前の申し込みのみとなります。加入希望の場合エントリー費と合わせて書留での送付をお願いします。 生 年月日 エントリー者 氏 名 ローマ字 西暦 漢 字 性別 12月1日時点での年齢（保険加入の為必須） 年 月 日 男・ 女 血液型 staginglane.net のメンバーですか？ 車両登録番号 （ナンバー付車両） YES 住所 〒 ・ NO email 上記住所以外に受理票 を送る場合の送り先 〒 自宅電話番号 / FA X エンジンサイズ： cc 携帯電話 緊急連絡先電話番号 エントリーフィー アピール欄（今回のレースへの意気込みなど自由にご記入下さい。） （ドライバー+クルー人数分の合計金額） ボア: mm × ストローク: mm ￥ キャブレター 私は当イベント参 加にあたり、関 連して起きた死 亡・負傷、その他、事 故で私自身の受けた損 害、または、相 手に与えた損 害に ついて、主 催 者・役員・雇 用 者 並びに他の参 加 者などに対して非 難したり、責 任を追 求したり、損 害 賠 償を要 求したりせず、私 どもの責 任に於いて処 理します。尚、この事 が 主 催 者 並び関 連 役員などの手 違いによって起 因した場 合にあっても変わりあり ません。また、 ドライバ ーは走 行に関して標 準 的 能 力を持っている事。参 加 車 輛についても安 全 走 行 並びに競 技 中 の 安 全 停 止 が 可 能である事を誓います。そして、当イベントに於ける写 真・ビデオ等の使 用 権は主 催 者 側にある事を承 知します。尚、私 の過失でレース場 関 係の施設・機材・車輛等に損害を与えた場合、その損害について弁償します。 クルー 氏 名 保険加入 （○ ×） 12月1日時点 での年齢 クル ー 氏 名 保険加入 （○ ×） 12月1日時点 での年齢
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