コピー可 様式③ 健康に関する確認書 東京辰巳国際水泳場杯水泳大会 [競泳競技・フィン競技] 辰巳杯 2015 2015年9月27日（日） 東京辰巳国際水泳場 健康に関する確認書 当水泳大会に参加するに当たり、健康に支障がありませんので、参加を申し込みます。 年 月 日 氏 名 印 保護者名 印 ※出場者が中学生以下の場合は、保護者の方の署名をお願いいたします。 健康に関する確認書 当水泳大会に参加するに当たり、健康に支障がありませんので、参加を申し込みます。 年 月 日 氏 名 印 保護者名 印 ※出場者が中学生以下の場合は、保護者の方の署名をお願いいたします。 健康に関する確認書 当水泳大会に参加するに当たり、健康に支障がありませんので、参加を申し込みます。 年 月 日 氏 名 印 保護者名 印 ※出場者が中学生以下の場合は、保護者の方の署名をお願いいたします。 健康に関する確認書 当水泳大会に参加するに当たり、健康に支障がありませんので、参加を申し込みます。 年 月 日 氏 名 印 保護者名 印 ※出場者が中学生以下の場合は、保護者の方の署名をお願いいたします。 健康に関する確認書 当水泳大会に参加するに当たり、健康に支障がありませんので、参加を申し込みます。 年 月 日 氏 名 印 保護者名 印 ※出場者が中学生以下の場合は、保護者の方の署名をお願いいたします。 健康に関する確認書 当水泳大会に参加するに当たり、健康に支障がありませんので、参加を申し込みます。 年 月 日 氏 名 印 保護者名 印 ※出場者が中学生以下の場合は、保護者の方の署名をお願いいたします。 受付日 切り取り貼り合わせ可 受付 担当 月 日（ ） 領収証№
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