企業年金 基 金 記入例 標準給与等月額変更届 届書番号 契 約 番 号 1 7 2 1 0 9 0 4 事 業 所 番 号 生 平7 月 日 月 日 3 5 0 8 0 3 生 年 年 昭5 月 日 5 5 0 5 0 1 5 5 5 5 生 昭5 年 年 月 平7 日 新標準給与月額 (円) 360,000 2 新標準給与月額 旧標準給与月額 (円) 410,000 備考 (円) 360,000 旧標準給与月額 (円) 410,000 (円) 360,000 基 加 旧標準給与月額 新標準給与月額 (円) 280,000 新標準給与月額 (円) 300,000 2 旧標準給与月額 (円) 280,000 新標準給与月額 旧標準給与月額 (円) 280,000 備考 (円) 300,000 育休終了時 300,000 (円) 新標準給与月額 新標準給与月額 育児休業終了時の月変の場合、 「育休終了時」と記入 (円) 基 加 旧標準給与月額 (円) 2 新標準給与月額 旧標準給与月額 (円) (円) 旧標準給与月額 (円) 名称のみ記入 事業主印は不要 基 加 旧標準給与月額 410,000 1 基 加 ※加入者番号の下の余白に加入者氏名を記入下さい(枠は作らないでください) ※基加1を入力すると、基加2、基加3は自動入力されます (円) 1 基 加 日 新標準給与月額 3 日 月 基 加 月 2 5 0 4 0 1 1 基 加 入力する場合は、 不要な元号を削除 加入者番号 年 3 日 月 基 加 基 加 手書きの場合は ○をつけて下さい 加入者番号 年金 花子 年 年 昭5 年金 二郎 平 成 ○○○○○ 加入者番号 4 3 2 1 月額変更年月日 (円) 3 事業所名称 基金名 伊藤忠連合企業年金基金 備考
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