「同居者異動届」記入例

様式 23(H24.8 改訂)
受付印
この欄へ
公社又は集会
所の受付印を
押印します。
同居者異動届
(あて先)札幌市長
平成
年
月
日
●太枠内をご記入、ご確認ください。
中央
住宅の所在地
中央
団地名・住棟番号
名 義 人 氏 名
中央 1 条 1 丁目1
区
団地
フリガナ
サトウ
タロウ
漢
佐藤
太郎
字
1
101
棟
号室
電話番号
㊞
(
011 )
211-2355
下記のとおり同居者に異動が生じたので、裏面記載の注意事項を十分理解したうえで、届出します。なお、
公営住宅法第34条に基づく課税台帳及び住民基本台帳の閲覧に同意します。
記
1 現同居者の状況(名義人以外)
氏
名
続柄
佐藤 次郎
2
明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平
5 7 年 1 月 1 日
子
明
・ 大
年
・ 昭
月
・ 平
日
明
・ 大
年
・ 昭
月
・ 平
日
明
・ 大
年
・ 昭
月
・ 平
日
2
3
4
㈱住宅会社
異動者
フ リ
ガ
ナ
漢
氏
名
字
続柄 性別
サトウ サブロウ
1
職 業 等
(在学中の場合は学年を記入)
生 年 月 日
佐藤 三郎
子
男
異動の理由(該当する理由を○で囲
生 年 月 日
み、転出の場合は、移転先を記入。)
明 ・大 ・昭 ・平
58年
2月
月
月
月
出生
・ 死亡
・ 転出
出生
・ 死亡
・ 転出
・ 死亡
・ 転出
日 移転先:
明 ・大 ・昭 ・平
年
・ 転出
日 移転先:
明 ・大 ・昭 ・平
年
・ 死亡
1 日 移転先:
明 ・大 ・昭 ・平
年
出生
出生
日 移転先: