不在者投票 不在者投票用紙請求書（宣誓書） 私は、平成 年 月 日執行 選挙の当日、 下記の理由に該当する見込みです。 以上、真実であることを誓い、投票用紙等を請求します。 平成 年 月 日 ふりがな 氏 名 生 年 月 日 選挙人名簿に記載 されている住所 投票用紙送付先 明治・大正・昭和・平成 年 月 日 千代田区 〒 連絡先電話番号 （ ） 【請求理由】 該当する理由を○で囲んで下さい。 ア．仕事 仕事等 イ．学業 ウ．地域行事の役員 エ．本人又は親族の冠婚葬祭 オ．その他（ ） ア．他の区市町村に外出・旅行・滞在 レジャー・用事等 イ．千代田区内（投票区外）へ外出・滞在 ア．疾病・負傷・出産・身体障害等のため歩行困難 病気等 住所移転 イ．その他（ ） 住所移転のため、上記送付先に居住 ※この用紙への記入は、必ずご本人が行ってください。 ※記入後、選挙管理委員会へ郵送でお送りください。 （ＦＡＸは不可） ＜送付先＞ 〒102－8688 千代田区九段南１－２－１ 千代田区選挙管理委員会事務局 投票区 整理番号 事務処理欄 － 交付月日
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