群馬県学校生協給油カード紛失・盗難届

フリーダイヤルＦＡＸ０１２０－０３－５３１８
群馬県学校生協
給油カード紛失・盗難届
エネオスアソック・出光ビズカード
赤尾商事・カナイ石油・コスモ石油販売 ※該当項目を○で囲んで下さい。
群自燃・サンワ・三山石油
届出日
年　月　日
吉沢石油・両毛丸善
※欄は必須記入項目です。必ずご記入下さい。
※所属名
※氏　名
印
〒
組合員コード
－
※住　所
℡（
カード番号
)
－
車両番号
●紛失・盗難内容
※１．紛失　２．盗難　※該当項目を○で囲んでください。
※紛失･盗難日時
年　月　日
ＡＭ
ＰＭ
時頃
※紛失･盗難場所
ｸﾚｼﾞｯﾄｾﾝﾀｰ
年　月　日 (方法　) ※警察届出日
届け出日
状況
●お手元の納品書等でカードの最終使用日がわかりましたら、下記にご記入ください。
最終給油日
年　月　日
給油ＳＳコード
給油ＳＳ名
お問い合わせは学校生協　フリーダイヤルＴＥＬ０１２０－３９－５３１８へお気軽にどうぞ

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