インフルエンザ迅速検査申し込み書（職員用）

インフルエンザ迅速検査
氏
名（
）
所属部署（
）
職
種（
）
性
別 □男性 □女性
年
齢（
申し込み書（職員用）
）歳
検査日時（
）月（
）日（
）時ごろ
結果連絡先（チェックして PHS または電話番号をお書きください）
□本人（
）
□部署（
） □相談した医師（
）
現在の症状にチェックをお願いします
□ 37.5℃以上の発熱
（□本日 □昨日 □一昨日
時ごろからみられる）
□ 咳
（□本日 □昨日 □一昨日
時ごろからみられる）
□ 鼻汁
（□本日 □昨日 □一昨日
時ごろからみられる）
□ 咽頭痛
（□本日 □昨日 □一昨日
時ごろからみられる）
）
（□本日 □昨日 □一昨日
時ごろからみられる）
□ その他（
唾液検体を提出する場合はチェックしてください
（必須ではありませんが、迅速検査陰性でも PCR で陽性になることがありますので、ぜひ
ご協力をお願いいたします。）
□ 唾液のインフルエンザ検査希望

唾液は、できるだけのどの奥からの検体を出すようにお願いします

喀痰容器に唾液を入れ、マジックで名前を記載して提出してください

研究用の検査のため別紙説明文書を参照の上、同意書に署名をお願いします。
検査部記載欄
イムノクロマト法迅速検査結果
□A 型陽性
□B 型陽性
□陰性
□判定保留
検査判定者（
）

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