保険部Q＆A ①介護保険請求のしくみについて １．介護保険の財政構成 介護費用総額は、『公費』 ＋ 『保険料』 ＋ 『利用者負担』で支えられている。 介護保険の財政構成は、大きくふたつに分類されている。 ① 公費負担（公費≠国費） 「国＋都道府県＋市町村」の税金 ② 保険料負担 ２．公費負担割合 市町村 12.5% ※利用者の自己負担（1～2割）を除く残り8～9割内の割合を示す 県 12.5% 保険料 50% 国 25% ①公費負担 ②保険料負担 ３．介護報酬請求業務の流れ 要介護認定申請 要介護認定・ 被保険者証の交付 被保険者 保険者 （市町村） 居宅サービス計画を行う 利 （ 被用 保者 険負 者担 証金 提支 示払 ） サ ー ビ ス の 提 供 居宅介護支援事業所 （ケアマネジャー） サービス提供票提示 計画費 （報酬） の支払 介 護 給 付 費 の 支 払 介 護 給 付 費 の 請 求 サービス計画内容提示 （給付管理票） 計画費（報酬）の請求 介護報酬の支払 居宅サービス事業所 介護保険施設 介護報酬の請求 国保連合会 (介護給付費審査委員会） ＜居宅介護支援事業者（ケアマネジャー）の業務＞ ① 利用者からの依頼 ② 居宅サービス計画（表1、2）の作成 ⇒利用者に同意をもらう ③ 居宅サービス計画（表1、2）のサービス提供表（表3）を指定居宅サービス事業者に送付 ④ 給付管理票（表4）とサービス提供表（表3）の実績を照らし合わせ、翌月10日までに国民健康保険団体連合会（国保連）に 給付管理票（表4）及び計画費の請求を送付 ⑤ 国民健康保険団体連合会（国保連）による審査完了後、約2ヶ月後に国保連経由で計画費が支払われる ＜居宅サービス事業者の業務＞…訪問介護、訪問入浴介護、訪問看護、訪問リハビリテーション 、通所介護、通所リハ 等 ① 居宅介護支援専門員からの依頼 ② 居宅サービス計画（表1、2）とサービス提供表（表3）に沿って、利用者にサービスを提供 ③ 翌月の月初めに、実績を記入したサービス提供表（表3）を居宅介護支援事業者に送付 ④ 翌月10日までに、国民健康保険団体連合会（国保連）に介護報酬の請求書を送付 ⑤ 国民健康保険団体連合会（国保連）による請求内容の審査完了後、約2ヶ月後に国保連経由で指定居宅サービス事業者に 給付が支払われる ＜施設サービス事業者の業務＞…介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設 等 ① 施設に従事している居宅介護支援専門員からの依頼 ② 居宅サービス計画（表1、2）とサービス提供表（表3）に沿って、利用者にサービスを提供 ③ 翌月の月初めに、実績を記入したサービス提供表（表3）を居宅介護支援事業者に送付 ④ 翌月10日までに、国民健康保険団体連合会（国保連）に介護報酬の請求書を送付 ⑤ 国民健康保険団体連合会（国保連）による請求内容の審査完了後、約2ヶ月後に国保連経由で指定居宅サービス事業者に給付が 支払われる 介護報酬に関わる国民健康保険団体連合会（国保連）の業務とは… 保険者（市町村）からの委託を受けて、介護給付費等の適正な審査と事業所等への円滑な支払いを行っている。 居宅サービス事業所等から翌月10日までに伝送または磁気媒体請求により、介護給付費請求書を受け付け、介護給付費審査 委員会による審査後、保険者（市町村）への請求額及び事業所等への支払額を決定し、保険者への請求及び事業所等への支払 事務を行う。 表１； 居宅サービス計画書（１） 表２； 居宅サービス計画書（２） 表３； サービス提供表 ※１．算定方法の流れ 「介護給付費単位表」に基づいて、単位数を算定。 その単位数に1単位（※2参照）の単価を乗じて金額に換算。 その金額に、原則90％の給付率を乗じた金額が保険請求額となり、この額を介護給付費として国保連合会に請求する。 ※２．1単位の単価 10円を基本として、事業所等が所在する地域区分及びサービスの種類に応じて10～11.26円に設定されている。 表４； 給付管理票
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