被扶養者認定に必要な添付書類一覧

【被扶養者を増員申請するときに必要な添付書類】
王子製紙健康保険組合
・健康保険被保険者・被扶養者認定（異動）申請書は必ず提出してください
・一般的な添付書類は下記の通りですが、ケースによっては別の書類を提出していただく場合があります
・証明書類は直近（原則３か月以内）に取得したものをご提出ください。
※　●は必須、○は該当する方のみ添付いただく書類です
添付書類（原則原本提出）
最新の
所得証明書又は
(世帯全員続柄入） (非)課税証明書
（18歳以上）
（原本）
（原本）
（原本）
被扶養者
現況届
住民票
収入あり
●
●
●
収入なし
●
●
●
離職（廃業）
●
●
●
失業給付受給終了
又は受給日額基準以下
●
●
●
在職中（収入減）
●
●
●
申請者
事　由
Ａ
結婚
配偶者
（内縁を含む）
Ｂ
社会保険資格
喪失証明書
又は退職証明書
（原本）
Ｃ
Ｄ
離職票1.2
所得税の
又は雇用保険
雇用契約書等
確定申告書
受給資格者証（収入確認の書類） (収支内訳書含む)
（見込証明は原本）
（原本）
(写）
Ｅ
年金通知書送金証明書
廃業届（ハガキ等）（別居の場合）
6ｹ月分
(写）
（写）
（写）
●（Ｂ～Ｄのうちいずれか）
○（Ａ・Ｂ及びＤ・Ｅのうちいずれか）
すでに退職（廃業）しているが所得証明書に収入がある方
●（離職の場合はＢ、廃業の場合はＥ）
●（Ｂ）
●（Ｃ，Ｄのうちいずれか）
○
年金受給者
●
婚姻受理証明書
○
年金受給者
○
年金受給者
○
年金受給者
母子手帳（写）可
出生
●
配偶者が他健保加入
●（Ｃ）
（源泉徴収票または給与明細3か月分+賞与1回分）
母子手帳（写）可
学生
●
●
離職
●
●
●
失業給付受給終了
又は受給日額基準以下
●
●
●
在職中（収入減）
●
●
●
離職
●
●
●
失業給付受給終了
又は受給日額基準以下
●
●
●
在職中（収入減）
●
●
●
収入あり
●
●
●
収入なし
●
●
●
離職
●
●
●
失業給付受給終了
又は受給日額基準以下
●
●
●
在職中（収入減）
●
●
●
収入あり
●
●
●
収入なし
●
●
●
○
○ ＊１
18歳以上別居在学証明書(原本)
○
18歳以上別居
○
18歳以上別居
○
18歳以上別居
子
生計維持者
の変更
配偶者・子
以外の家族
別居
生計維持者
の変更
●
婚姻受理証明書
●
配偶者が王子健保加入
同居
備考
＊１　18歳以上の学生の申請の場合は在学証明書を添付（学生証の写しは不可）
＊住所が同一であっても、住民票で世帯が分かれている場合は別居となります
＊被扶養者現況届は社員に扶養者がいない場合は提出不要です。
●（離職の場合はＢ、廃業の場合はＥ）
●（Ｂ）
●（Ｃ，Ｄのうちいずれか）
●（離職の場合はＢ、廃業の場合はＥ）
●（Ｂ）
●（Ｃ，Ｄのうちいずれか）
●（Ａ～Ｅのうちいずれか）
年金以外の収入がある方
●（Ａ～Ｃの及びＥのうちいずれか）
すでに退職（廃業）しているが所得証明書に収入がある方
●（Ａ，Ｂ，Ｄのうちいずれか）
●（Ｂ）
●（Ｃ，Ｄのうちいずれか）
●（Ａ～Ｅのうちいずれか）
年金以外の収入がある方
○（Ａ～Ｃの及びＥのうちいずれか）
すでに退職（廃業）しているが所得証明書に収入がある方
○
年金受給者
○
年金受給者
○
年金受給者
○
年金受給者
○
年金受給者
○
年金受給者
○
年金受給者
○
年金受給者
○
年金受給者
○
年金受給者
●
●
●
●
●
（Ｈ27年4月）

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