契約番号：１-１平成２７年度特定健康診査・特定保健指導委託変更契約書平成 27 年 4 月 1 日付をもって、健康保険組合連合会山形連合会ほか別紙委託元保険者一覧表に示す医療保険者（以下「甲」という。）と一般社団法人山形県医師会（以下「乙」という。）との間で締結した平成 27 年度特定健康診査・特定保健指導委託契約書（契約番号：１）について、以下を追加する。なお、その他の条項については原契約のとおりとする。実施機関一覧表（６月追加分）受託業務特定保健指導特定健康診査詳細項目実施形態健診・保健指導機関番号実施機関名住所電話番号集団健診個別健診貧血心電図眼底動機付け支援積極的支援 ○ ○ 追加健診項目山内循環器クリニッ 0610712622 山形県鶴岡市泉町 7 番 56 号 0235-64-1914 ○ △ ○ △ 山形県酒田市寿町 5-24 0234-22-0177 ○ ○ ○ △ 山形県上山市河崎 1-2-39 023-673-1680 ○ ○ ○ △ ク 0610812638 鈴木医院上山ファミリークリ 0611310558 ニック ※ 特定健康診査・特定保健指導の欄については、当該病院（当該診療所）において、実施する場合に「○」を記入。 ※ 詳細項目の欄については、当該実施機関において実施できる項目に「○」、再委託により実施する項目に「△」を記入。 ※ 各都道府県の市町村国保ベースの集合契約（集合契約Ｂ）における変更契約については、実施機関の追加のみ行うものであるので、「追加健診項目」欄は使用しない。甲及び乙は、この契約を証するため、本契約書２通を作成し、甲・乙記名押印の上、各自１通を保有するものとする。平成 27 年 6 月 30 日委託者（甲）健康保険組合連合会ほか 990 保険者契約代表者東京都港区南青山 1-24-4 健康保険組合連合会会長大塚陸毅契約代理人山形県山形市七日町 2-6-3 山形共立本社ビル 3F 健康保険組合連合会山形連合会会長丹野晴彦印受託者（乙）山形県山形市松栄 1 丁目-6 番-73 号一般社団法人山形県医師会会長德永正靱印