大阪なんば 【蓬莱本館】 発注書 ＦＡＸ番号：06-6568-6300 ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ （宅配ＦＡＸ受付） ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ※こちらからご連絡するまで こちらのFAX用紙の保存をお願いします。 ご依頼日：平成 年 月 日 ふりがな お名前 ご 依 頼 主 ご住所 〒 - 〒 - 電話番号 ＦＡＸ番号 ふりがな お名前 お 届 け 先 ご住所 お届け先がご本人様 の場合は省略してく ださい 電話番号 商品名 単価 数量 金額 のし □ 不要 □ 必要 ご 注 文 内 容 御中元 御歳暮 その他 （ ） ※□にチェックを入れてください お届け希望日 お 支 払 方 法 ・ 送 料 当 店 使 用 欄 □ 銀行振込 □ コンビニ振込 □ 代金引換 月 日（ ） 午前中・12～14時・14～16時・16～18時・18～20時・20～21時 振込口座：みずほ銀行 難波(ﾅﾝﾊﾞ)支店 当座預金 No.0104372 ｶ）ﾎｳﾗｲﾎﾝｶﾝ (㈱蓬莱本館) ※振込手数料はお客様のご負担となります。 ご注文確認後、当店よりコンビニ振込用紙をご依頼主様に発送させていただきます。 ※商品代金が3,000円未満の際は、事務手数料300円が必要となります。 ※商品代金が3,000円未満の際は、代引手数料300円が必要となります。 ※□にチェックを入れてください。 ※銀行振込・コンビニ振込は、商品代金ご入金確認後の商品発送とさせていただきます。 ※送料は、全国一律880円いただきます。１配送先につき商品代金10,000円以上ご注文の場合は無料とさせていただきます。 発送日 合計金額 / → お届日 / 入金確認日 ～ 時 印 受注番号： 宅配番号：
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